Гемодиализ

История

История П. д. насчитывает более 100 лет. В 1877 г. Вегнер (F. R. G. Wegner) проводил опыты по промыванию брюшной полости у животных, используя концентрированный раствор сахарозы; он наблюдал увеличение объема промывной жидкости за счет фильтрации воды из крови. В 1923 г: Гантер (G. Ganter) обосновал экспериментально и первым применил в клинике П. д. при уремии. Однако регулярное использование П. д. началось позднее, когда Максвелл (М. Н. Maxwell, 1959) и Боэн (S. Т. Boen, 1962) усовершенствовали технику П. д., а Уэстон (H. Е. Weston, 1965) и Тенкхофф (H. Tenckhoff, 1968) разработали простые и безопасные способы катетеризации брюшной полости. Распространению П. д. способствовало создание Боэном, Тенкхоффом и др. специальных аппаратов для П. д., а также предложение Поповича (R. Popovich, 1976), применившего простейший способ постоянного амбулаторного П. д., не требующего повседневного участия медицинского персонала и использования дорогостоящей аппаратуры.

В нашей стране одним из первых применил перитонеальный диализ К. А. Великанов в 1957 г. Создан отечественный аппарат для перитонеального диализа — ДИАП-90.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

1. Гемодиализ в домашних условиях. Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.’s PHD System и Nxstage Medical’s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.
2. Гемодиализ в амбулаторных условиях. Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.
3. Гемодиализ в стационарных условиях. При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре. Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.

Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов

1. Обычный (традиционный) диализ. Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 — 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.
2. Высокоэффективный диализ. Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 — 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 — 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 — 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.
3. Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран. От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.

Как устроен гемодиализ?

Гемодиализ — сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих — устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

• оборудование
  • обратный осмос для очистки воды;
  • роликовая насосная станция;
  • гемодиализатор (так называемая «искусственная почка»), временно замещающий функцию почки;
  • кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
  • весы медицинские
• расходные материалы
  • диализатор — функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
  • магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
  • 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
  • ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
  • стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
  • физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) — 1500-2000 мл;
  • асептики и антисептики;
  • шприцы одноразовые;
  • гепарин или низкомолекулярные гепарины;
  • препараты и средства неотложной помощи.

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Что такое гемодиализ?

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше — это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой — с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация — из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Диализ позволяет:

• вывести так называемые уремические яды,
• снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
• в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
• скорректировать диселектролитемию,
• снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
• смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности — 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

• отличная — работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
• хорошая — симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
• удовлетворительная — работоспособность и активность снижены более чем на половину;
• плохая — человек совершенно неработоспособен.

Гемодиализ у детей

Гемодиализ у детей впервые выполнил в 1957 г. Матир (F. М. Mateer) с сотр. Устойчивость детского организма к уремической интоксикации, нарушениям водно-электролитного обмена понижена, поэтому Г. у детей желательно применять в более ранние сроки. При острой почечной недостаточности показанием к Г. является 3—5-дневная анурия, нарастающая азотемия (мочевина 150— 200 мг%, креатинин 10—12 мг%), гиперкалиемия (калий 7 мэкв/л и более) с характерными изменениями на ЭКГ, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипергидратация; при хрон, почечной недостаточности — стойкая азотемия (мочевина крови 100—150 мг% , креатинин крови 8— 12 мг%), прогрессирующая анемия, гипертензия, гипергидратация.

Техника соединения с аппаратом «искусственная почка» во многом зависит от веса, возраста и физ. развития ребенка. Так, Г. при весе ребенка более 30 кг проводят по той же методике, что и у взрослых. При весе от 15 до 30 кг удается наложить артерио-венозный шунт на лучевую или заднюю большеберцовую артерии. При весе ребенка менее 15 кг артерио-венозный шунт накладывают на плечевую или бедренную, артерии или проводят катетеризацию нижней или верхней полых вен двумя катетерами.

Проводится Г. у детей, начиная с нескольких месяцев жизни. Чем младше возраст, тем труднее организм ребенка адаптируется к сложным воздействиям Г. Для маленьких детей предлагаются аппараты «Искусственная почка» специальных конструкций с уменьшенной скоростью диализа. Аппарат «Искусственная почка» перед началом Г. в зависимости от емкости диализатора, состояния и возраста ребенка заполняют кровью больного или донора, декстраном, альбумином. Скорость Г. зависит от возраста ребенка. Для маленьких детей продолжительность Г. не более 3—4 час.

При проведении Г. детям, особенно первых двух лет жизни, нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение или резкое повышение АД, нарушения сердечного ритма) и дыхания. Для профилактики их необходим строгий контроль за электролитами крови больного и концентрацией их в диализирующем р-ре. Индивидуальный подбор состава диализирующего р-ра снижает возможность различных осложнений у маленьких детей.

См. также Перитонеальный диализ.

Библиография:

Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Острая почечная недостаточность, Кишинев, 1963; Пытель А. Я. и Кучинский И. Н. О лечении острой почечной недостаточности у детей, Педиатрия, № 7, с. 3, 1966; Аbel J. J., Rowntree L. G. a. Turner B. B. The removal of diffusible substances from the circulating blood by means of dialysis, Trans. Ass. Amer. Physic., v. 28, p. 51, 1913; Alwall N. Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure, Lund, 1964; Bresсiа М. J. а. о. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula, New Engl. J. Med.,, v. 275, p. 1089, 1966; Dittriсh P. ul a. Hamodialyse und Peritonealdialyse, B., 1969; Praxis der Dialysebehandlung, hrsg. v. H. E. Franz, Stuttgart, 1973; Quinton W. a. o. Possible improvements in the technique of longterm cannulation of blood vessels, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 7,p. 60,1961.

Лечение острой почечной недостаточности

Если почечная недостаточность привела к опасным осложнениям, то пациента помещают в палату интенсивной терапии. Например, из-за задержки жидкости в организме может развиться отек легкого. В таких случаях применяют оксигенотерапию (кислородотерапию), препараты, расширяющие кровеносные сосуды (вазодилятаторы), мочегонные средства. Другое серьезное осложнение — гиперкалиемия, повышение уровня калия в крови. Оно может привести к нарушению сердечного ритма (аритмии), мышечной слабости. Для борьбы с гиперкалиемией вводят внутривенно раствор глюконата кальция и другие препараты.

В некоторых случаях нужно сразу переходить к гемодиализу:

• повышение уровня мочевины (конечного продукта обмена белков) в крови более чем на 15–20 мг за сутки, нарастающее повышение уровня калия в крови и закисление крови;
• угроза развития отека легких, головного мозга;
• отсутствие мочи;
• необратимое тяжелое поражение почек.

Также врач может принять решение о проведении гемодиализа в следующих случаях:

• Отек легкого, который не удается устранить с помощью лекарственных препаратов.
• Нарушения электролитного баланса, с которыми не получается справиться другими способами.
• Закисление крови, которое с трудом поддается лечению.
• Уремия — опасное состояние, при котором, из-за нарушения функции почек, в крови скапливаются токсичные продукты обмена. Оно проявляется в виде слабости, потери аппетита, кожного зуда, снижения аппетита, отвращения к еде, особенно мясным продуктам, эпилептических судорог.

Во время гемодиализа кровь пациента проходит через фильтр в специальном аппарате и очищается от токсичных веществ. Этот аппарат часто называют «искусственной почкой». Многим пациентам с острой почечной недостаточностью диализ показан лишь временно — от нескольких дней до нескольких недель. Если почки поражены настолько, что их функция уже не восстанавливается, то гемодиализ нужно проводить постоянно. Другое решение — трансплантация почек.

Помимо гемодиализа, применяют перитонеальный диализ. Стенки брюшной полости и внутренние органы живота покрывает тонкая серозная оболочка — брюшина. Она может работать как фильтр. Чтобы провести перитонеальный диализ, нужно сделать прокол в стенке живота, вставить в брюшную полость трубку (ее можно оставить на длительное время) и ввести через нее специальный раствор — диализат. Продукты обмена веществ будут проникать из крови в диализат: спустя некоторое время его сливают и заменяют новым. Преимущества этого метода в том, что пациент может научиться менять диализат и делать это сам ручным способом (в клиниках применяют автоматизированный способ). Это позволяет проводить лечение на дому и дает пациенту некоторую свободу. Кроме того, перитонеальный диализ лучше переносится.

Лечение основного заболевания, которое привело к нарушению функции почек — важное направление в борьбе с острой почечной недостаточностью. Нужно отменить все лекарственные препараты, обладающие нефротоксичностью (способные повреждать почечную ткань), а также те, что выводятся почками

Часто к почечной недостаточности приводит нарушение оттока мочи, вызванное камнями, опухолями и другими причинами. В таких случаях требуется хирургическое лечение. Функция почек может нарушиться из-за того, что к ним не поступает достаточное количество крови, например, при большой кровопотере, обезвоживании, сердечной недостаточности. Некоторые заболевания непосредственно приводят к повреждению почечной ткани. В ряде случаев точную причину острого повреждения почек установить не получается.

Пациентам с острой почечной недостаточностью нужно соблюдать некоторые рекомендации, касающиеся питьевого режима и диеты:

• В организм должно поступать столько же жидкости, сколько выделилось за прошедшие сутки — врачи рассчитывают этот показатель.
• Минимальное количество натрия (поваренной соли) в рационе.
• Минимальное количество калия в рационе. Нужно сократить потребление продуктов, которые содержат много этого элемента: томаты, картофель, шпинат, апельсины, бананы и др.

Что это такое диализ почек?

Термин аппарат «искусственная почка» широко известен. Но тем, у кого есть вопросы к почкам, агрегат спасает жизнь. Или продлевает её на годы.

Аппарат «искусственная почка» – это конструкция (машина), делающая возможным гемодиализ почек.

Дословный перевод термина «диализ» означает: разделение или фракционирование. Поэтому буквальный ответ на вопрос: диализ почек, что это такое – означает разделение на плохое и хорошее. Благодаря машине, берущей на себя функцию отказывающих почек, необходимое организму хорошее возвращается в него, непотребное – удаляется вон.

«Покидает» вовсе не означает, что из кровеносного русла она куда-то сливается – она продолжает циркулировать, движимая сердцем.

Но производится некоторое вмешательство в её движение – подключается аппарат «искусственная почка», или гемодиализатор.

Кровь поступает в него из:

• пунктированной вены, либо
• прямого артерио-венозного соединения, либо
• трансплантата – синтетической трубки, имитирующей подкожную вену.

Покидая же его уже очищенной, она возвращается в кровеносное русло через пунктированную вену.

Весь объём крови пропускается через аппарат многократно. Процесс проводится либо сеансами в 4-5 часов, либо протекает круглосуточно-постоянно. В зависимости от варианта патологии, потребностей (и финансовых возможностей) пациента используются конструкции:

• стационарные;
• портативные, носимые на теле, весом в 4-7 кг.

Всё это время движение крови ни на мгновение не останавливается – она продвигается сокращениями сердца, продолжающего выполнять свою функцию насоса. Процедура в точности повторяет естественный процесс. Только в середине пути крови от сердца к сердцу находится почка, сконструированная человеком.

Краткий экскурс в химию и физику

Иллюстрацией процесса может служить очистка курительного дыма в кальяне, где он пропускается через воду, а затем потребляется.

Гемодиализ почек использует 3 физико-химических закона, реализовать которые позволяет диффузор – фильтр аппарата, представляющий собой мембрану с избирательной проницаемостью.

Процесс диффузии происходит сквозь мембрану, стоящую на пути между гемодиализирующим раствором и кровью пациента. Она позволяет извлекать из крови соединения с заданными молекулярными массами.

В соответствии с диаметром пор и иными чёткими параметрами мембраны-фильтра это ионы электролитов и белки категории β2-микроглобулина.

Но параллельно происходит (возможен) и обратный процесс – переход из раствора для гемодиализа в кровь электролитов и высокомолекулярных соединений. Учитывая этот факт, в растворе-диализате сохраняется заданная концентрация электролитов, что позволяет поддерживать солевой баланс в крови пациента. Для предотвращения же проникновения микробных ядов и иных токсинов в кровь больного производится методичное очищение рабочего раствора.

Недостаточное совершенство фильтрующих мембран пока не позволяет извлекать из крови токсины, химически связанные с белками, а также их гидрофобные фракции.

Изъятие гидрофобных фракций токсинов происходит при помощи того же фильтра благодаря процессу конвекции, возможной благодаря наличию осмотического давления. Оно возникает из-за разницы концентраций растворов по разные стороны мембраны.

Путь крови в ходе гемодиализа удлиняется и затрудняется. Поэтому для облегчения фильтрации через мембрану в гемодиализаторе работает собственный насос. За счёт его работы создаётся давление, осуществляемое кровью на поверхность мембраны, и запускается процесс ультрафильтрации – удаления из организма избытка воды.

В остальном конструкция представляет собой:

• трубопровод для пропускания крови;
• систему приведения в движение раствора диализата и
• систему контроля за множеством параметров обеих сред.

Для предотвращения свёртывания крови используется антикоагулянт (чаще всего гепарин).

В итоге использования гемодиализатора происходит:

• извлечение из крови большинства азотистых соединений, не состоящих в химической связи с белками;
• избавление организма от отёчной жидкости.

Диета

Если пациента необходимо лечить или поддерживать диализом, важным этапом его восстановления становится диета. Часто врачи также регулируют питьевой режим, чтобы дополнительно снять нагрузку с почек.

Пациентам необходимо будет:

• исключить из диеты слишком соленые продукты;
• отказаться от сладкого;
• отказаться от выпечки;
• избегать майонеза;
• не употреблять черный чай и сладкую газировку;
• не есть ничего острого.

Рекомендуется в больших количествах употреблять различные вегетарианские блюда, овощные супы, фрукты и овощи. Сладкое в рационе можно заменить медом, орехами. Придется насытить диету большим количеством углеводов, жиров и белков.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

• инфицирование места катетеризации и перитонит;
• большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
• базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

• больным сахарным диабетом,
• больным вирусным гепатитом,
• больным СПИДом,
• лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
• пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
• больным тяжелой анемии,
• больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

• недавно перенесенная абдоминальная операция,
• большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
• наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
• инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
• злокачественные новообразования в брюшной полости,
• ожирение III-IV степени,
• заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
• тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
• отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.