Дивигель

Фармакологическое действие

Дивигель относится к категории лекарственных препаратов, которые применяются для коррекции нарушений, обусловленных наступлением климакса, и оказывает на организм выраженное эстрогенное действие.

Терапевтический эффект от его применения определяется активностью эстрадиола, — эстрогенного средства, идентичного по своим свойствам, химическим, биологическим и фармакологическим показателям эндогенному эстрадиолу, который вырабатывается в организме женщины фолликулярным аппаратом яичников, начиная с момента появления первого менструального кровотечения и вплоть до климакса.

Согласно принятой классификации лекарственных средств, эстрадиол принадлежит к фармакологическим группам:

• Эстрогены, гестагены; их антагонисты и гомологи.
• Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов.

Действие вещества направлено на компенсацию дефицита женских половых гормонов и стимулирование активности эстрогеновых рецепторов, локализованных в клетках-мишенях.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Активное вещество препарата Дивигель, синтетический 17-эстрадиол, химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу, вырабатываемому в организме женщин яичниками, начиная с первой менструации и вплоть до менопаузы. Эстрогены образуют комплекс со специфическими рецепторами, обнаруженными в клетках различных органов-мишеней — в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочной железе, печени, гипоталамусе, гипофизе. Комплекс рецептор-лиганд взаимодействует с эстроген-эффекторными элементами генома и специфическими внутриклеточными белками, индуцирующими синтез и-РНК, белков и высвобождение цитокинов и факторов роста.

Оказывает феминизирующее влияние на организм. Стимулирует развитие матки, маточных труб, влагалища, стромы и протоков молочных желёз, пигментацию в области сосков и половых органов, формирование вторичных половых признаков по женскому типу, рост и закрытие эпифизов длинных трубчатых костей. Способствует своевременному отторжению эндометрия и регулярным кровотечениям, в больших концентрациях вызывает гиперплазию эндометрия, подавляет лактацию, угнетает резорбцию костной ткани, стимулирует синтез ряда транспортных белков (тироксинсвязывающий глобулин; транскортин; трансферрин; глобулин, связывающий половые гомоны), фибриногена. Оказывает прокоагулянтное действие, увеличивает синтез в печени витамин K-зависимых факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X), снижает концентрацию антитромбина III.

Повышает концентрации в крови тироксина, железа, меди и др. Оказывает антиатеросклеротическое действие, увеличивает содержание ЛПВП, уменьшает ЛПНП и холестерина, повышает концентрацию триглицеридов. Модулирует чувствительность рецепторов к прогестерону и симпатическую регуляцию тонуса гладкой мускулатуры, стимулирует переход внутрисосудистой жидкости в ткани и вызывает компенсаторную задержку натрия и воды. В больших дозах препятствует деградации эндогенных катехоламинов, конкурируя за активные рецепторы катехол-О-метилтрансферазы.

После менопаузы в организме образуется только незначительное количество эстрадиола (из эстрона, находящегося в печени и в жировой ткани). Снижение содержания вырабатываемого в яичниках эстрадиола сопровождается у многих женщин вазомоторной и терморегулирующей нестабильностью («приливы» крови к коже лица), расстройствами сна, а также прогрессирующей атрофией слизистой оболочки органов мочеполовой системы.

Вследствие дефицита эстрогенов развивается остеопороз (главным образом позвоночника). После приёма внутрь большее количество эстрадиола прежде, чем попасть в кровоток, метаболизируется в просвете (микрофлорой) и стенке кишечника, а также в печени (что приводит к нефизиологически высоким концентрациям эстрона в плазме, а при длительной терапии — к кумуляции эстрона и эстрона сульфата). Последствия накопления этих метаболитов в организме в течение длительного времени ещё не выяснены. Известно, что пероральное применение эстрогенов вызывает повышение синтеза белков (в том числе ренина), что приводит к повышению артериального давления (АД).

Противопоказания

Противопоказаниями к назначению трансдермального геля являются:

• гиперчувствительность к эстрадиолу и/или к какому-то из входящих в состав препарата вспомогательных компонентов;
• диагностированный, предполагаемый или отмеченный в анамнезе рак молочной железы;
• диагностированные, предполагаемые или отмеченные в анамнезе злокачественные эстрогензависимые новообразования в яичниках, матке или эндометрии;
• наличие доброкачественных новообразований в области органов половой системы и/или грудных желез (например, миома матки) у женщин моложе 60 лет;
• маточные кровотечения неясной природы происхождения, а также предрасположенность к ним;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• гипофизарные опухоли;
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• наличие у женщины заболеваний половых органов, носящих воспалительный характер (например сальпингоофорит или эндометрит);
• характеризующаяся повышением концентрации эстрогенов фаза климакса;
• тромбоэмболические заболевания вен, носящие спонтанный характер (в том числе заболевания, отмеченные в анамнезе);
• патологии, сопровождающиеся тромбообразованием в глубоких венах (также в тех случаях, когда эти патологии отмечены в анамнезе);
• тромбофлебит (в том числе в острой форме, в том числе в анамнезе);
• врожденные патологии, характеризующиеся повышенным уровнем билирубина в крови (в том числе простая семейная холемия, энзимопатическая желтуха, синдром Ротора);
• наличие опухолей в печени (например, гемангиома или рак печени);
• патологии, связанные с нарушением мозгового кровообращения (например, ишемический или геморрагический инсульт);
• серповидноклеточная анемия;
• патологии, обусловленные нарушением жирового обмена;
• сахарный диабет, в том числе диабет, осложненный ретинопатией и/или ангиопатией;
• внутрипеченочный холестаз (холестатическая желтуха) и/или выраженный холестатический зуд (в том числе усиленные предшествующей беременностью или приемом стероидных лекарственных препаратов);
• заболевания среднего уха, обусловленные патологическим разрастанием кости в нем (в том числе их обострение в период беременности).

С особой осторожностью Дивигель назначают пациенткам, у которых отмечаются:

• бронхиальная астма;
• приступы мигрень;
• эпилептические припадки;
• устойчиво повышенное артериальное давление;
• сердечная, печеночная и/или почечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• отечный синдром;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• порфириновая болезнь.

Побочные действия

В ряде случаев Дивигель может стать причиной развития нежелательных побочных реакций.

Нарушения функции центральной и периферической нервной системы выражаются в виде:

• головных болей;
• приступов мигрени;
• головокружений;
• депрессивных состояний;
• хореического гиперкинеза (хореи).

Нарушения со стороны функции сердца и сосудистой системы выражаются в виде:

• повышения показателей артериального давления;
• тромбофлебита.

Пищеварительная система чаще всего реагирует на использование препарата:

• тошнотой;
• рвотой;
• желудочными коликами;
• метеоризмом;
• болезненными ощущениями в эпигастральной области.

Со стороны репродуктивной системы не исключены:

• кровотечения из влагалища, которые носят беспорядочный характер (метроррагия);
• скудные вагинальные выделения;
• разрастание лейомиомы (фибромиомы) матки;
• чрезмерное разрастание эндометрия (отмечается, как правило, если Дивигель не дополняют назначением прогестерона);
• рак тела матки (как правило, развивается у женщин с интактной маткой после наступления климакса);
• синдром склеротических яичников (при длительном использовании препарата);
• изменение либидо.

Нарушения со стороны эндокринной системы проявляются такими симптомами, как:

• нагрубание, повышение напряжения и/или увеличение размеров грудных желез;
• набор лишнего веса;
• снижение показателей толерантности к углеводам.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящей системы проявляются:

• холестатической желтухой;
• холелитиазом (желчнокаменной болезнью);
• приступами порфириновой болезни.

Со стороны водно-солевого баланса возможны задержка натрия и кальция и воды, что в свою очередь при длительном применении Дивигеля провоцирует развитие у пациентки отеков.

Поскольку гель используется как наружное средство, в месте его нанесения у некоторых пациенток могут появляться симптомы аллергии: сыпь, повышенная раздраженность и гиперемия кожного покрова, контактный дерматит.

К прочим побочным симптомам относят нарушения зрения, выражающиеся в виде изменения его кривизны, образование хлоазм, меланодермию (меланоз кожи), вагинальный кандидоз.

Инструкция по применению Дивигеля (Способ и дозировка)

Трансдермальный препарат Дивигель — это средство, которое допускается использовать для длительной и циклической терапии.

Стандартная стартовая доза составляет 1 мг эстрадиола в сутки, что соответствует 1 грамму геля, однако, начальная доза может быть и несколько иной в зависимости от выраженности симптомов.

После двух-трех курсов терапии с использованием Дивигеля начальная доза может быть изменена в зависимости от того, как меняется клиническая картина у конкретной пациентки.

Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально и составляет, как правило, от 0,5 до 1,5 мг эстрадиола в сутки.

Решение о том, с какого дня цикла следует начинать прием, также принимает врач.

Пациенткам с интактной (неоперированной) маткой в период лечения препаратом дополнительно назначаются гестагенные препараты. Их принимают от 10 до 12 дней в каждый цикл.

После прохождения курса применения гестогена у пациентки должно пройти менструальноподобное кровотечение. Если же у женщины отмечаются внеочередные или затяжные маточные кровотечения, требуется установить причину их происхождения.

Следует помнить, что в постменопаузальном периоде длительность одного менструального цикла может быть увеличена до трех месяцев.

Инструкция по применению Дивигеля рекомендует наносить препарат на чистую кожу в области нижней части передней стенки живота, поясницы, плеч, предплечий или же поочередно на каждую из ягодиц один раз в день, желательно в одно и то же время. При этом места нанесения следует ежедневно чередовать.

Оптимальной считается площадь нанесения, равная площади одной-двух ладоней. После нанесения гелю дают высохнуть в течение нескольких минут (обычно достаточно двух-трех минут).

Место нанесения нельзя мыть и ополаскивать в течение часа.

В тех случаях, когда пациентка забывает наносить гель, рекомендуется провести процедуру сразу же, когда об этом вспомнят, но не позднее, чем в течение 12 часов с момента применения препарата по расписанию.

Если же после пропуска прошло более 12 часов, нанесение препарата откладывают до следующего раза.

Нерегулярное применение Дивигеля (частые пропуски доз) может стать причиной возникновения прорывных менструальнопободных маточных кровотечений.

Показания к применению

Дивигель рекомендован к использованию при проведении заместительной гормональной терапии пациенткам с симптомами эстрогенной недостаточности различной природы происхождения.

Препарат применяют для лечения климактерического синдрома, развившегося вследствие:

• естественного угасания организма и наступления менопаузы;
• хирургической менопаузы, включая менопаузу после овариэктомии (операции по удалению одного или сразу обоих яичников) или лучевой кастрации.

Также Дивигель показан в качестве профилактического средства для предупреждения развития остеопороза в постклимактерическом периоде и в качестве поддерживающего беременность и ее нормальное течение средства при ЭКО.

Последнее обусловлено тем, что проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения подразумевает необходимость гормонального стимулирования функции яичников. Это приводит в свою очередь к изменению гормонального фона организма женщины и оказывает влияние на течение беременности.

Чтобы течение беременности проходило без осложнений, пациентке прописывают препараты гормонов: Дюфастон, Прогинова, трансдермальный пластырь “Климара”, Дивигель, а также инъекции прогестерона (в случае, если его концентрация в крови падает).

Дивигель назначается строго индивидуально в дозировке, подобранной лечащим врачом в клинике, в которой проводилась процедура оплодотворения.

Перед проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения начинать применение препарата рекомендуется примерно за пару недель до переноса эмбриона в полость матки, после чего гель продолжают наносить еще на протяжении нескольких недель.

Как и прогестерон, эстрадиол является крайне важным для наступления беременности гормоном. При беременности, наступившей естественным путем, он, как правило, вырабатывается организмом в нормальных количествах.

При ЭКО необходимый уровень эстрадиола (5-10 тысяч пикомоль/л) поддерживают при помощи различных гормональных препаратов.

При наступлении беременности Дивигель прекращают принимать постепенно. Это связано с тем, что резкая отмена грозит самопроизвольным выкидышем.

Препарат рекомендован к использованию и женщинам, планирующим беременность. Однако Дивигель при планировании беременности может быть назначен только женщинам, у которых диагностирована гипоплазия эндометрия, то есть внутренняя слизистая оболочка матки истончена.

Трансдермальный гель применяется и для стимуляции овуляции. В отдельных случаях целесообразно назначение одновременно Дивигеля и Прогиновы. Схему лечения подбирает лечащий врач, исходя из индивидуальных особенностей организма пациентки.

Особые указания

Перед тем, как применять Дивигель, рекомендуется собрать максимально полные сведения о перенесенных ранее пациенткой заболеваниях, наличии семейных заболеваний, истории развития текущего заболевания и предшествовавших ему условиях и т.д..

Для выявления противопоказаний и с целью соблюдения всех перечисленных в инструкции предостережений и рекомендаций необходимо проведение медицинского обследования пациентки, включающего исследование органов малого таза и грудных желез.

Регулярные обследования рекомендуется проводить и в течение всего курса лечения. Их частота и методы в каждом конкретном случае индивидуальны и определяются лечащим врачом.

Следует избегать случайного контакта геля с глазами. После его нанесения на кожу рекомендуется сразу же тщательно вымыть руки с мылом.

Опыт применения препарата у женщин, которым более 65 лет, отсутствует. Однако существует ряд доказательств, что у женщин, принадлежащих к этой возрастной группе в начале курса лечения и на всем его протяжении существенно повышается вероятность развития деменции.

Дивигель не следует наносить кожу молочных желез, лица, области гениталий, а также на те участки кожи, на которых имеются признаки раздражения.

Дивигель и овуляция: препарат может тормозить процессы роста и созревания фолликулов, а также нарушать овуляцию. Это обусловлено тонкой регуляцией выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые стимулируют функцию яичников.

Синтез этих гормонов полностью зависит от концентрации эстрогенов в крови и при поступлении последних извне может существенно нарушаться

По этой причине при планируемой беременности Дивигель назначают с особой осторожностью

Препарат не является контрацептивом поэтому, используя его, следует применять надлежащие противозачаточные средства.

Гель не оказывает влияния на способность управлять автомобилем и другими механизмами.

Взаимодействие

Эстрадиол при одновременном приеме с этими лекарственными средствами способен провоцировать:

• повышение эффективности гиполипидемических препаратов;
• ослабление терапевтического эффекта препаратов, содержащих мужские половые гормоны;
• ослабление терапевтического эффекта гипогликемических препаратов;
• ослабление терапевтического эффекта диуретиков;
• ослабление терапевтического эффекта гипотензивных препаратов;
• ослабление терапевтического эффекта антикоагулянтов.

Ускорению метаболизма эстрадиола способствует сочетание препарата с барбитуратами, анксиолитиками, опиоидными (наркотическими) анальгетиками, наркозными средствами, отдельными противоэпилептическими препаратами (например, карбамазепином или фенитоином); препаратами, индуцирующими микросомальные печеночные ферменты; препараты, основным действующим веществом которых является трава зверобоя продырявленного.

К снижению показателей уровня эстрадиола в крови приводит использование Дивигеля в сочетании с фенилбутазоном и отдельными антибиотиками (рифампицином, невирапином, ампициллином и т.д.). Это связано с изменениями кишечной микрофлоры.

Более выраженного эффекта от применения эстрадиола можно добиться, принимая его одновременно с препаратами фолиевой кислоты и препаратами щитовидной железы.