Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

Кому противопоказано?

Ни одной роженице не могут сделать эпидуральную анестезию, если она категорически возражает против этого. Поэтому главным противопоказанием считается собственное желание пациентки. Если женщина считает, что может справиться с родовыми схватками сама либо предпочитает лечь на операционный стол под общим наркозом, ей нужно всего лишь подписать соответствующий отказ.

Но есть женщины, которые как раз хотят, чтобы им помогли именно таким способом. И вот тут могут встретиться определенные препятствия, которые не позволят врачам сделать перидуральную анестезию. К абсолютным противопоказаниям относят:

• несогласие пациентки;
• наличие гнойного воспалительного процесса, гнойничков и гнойной сыпи на спине в области предполагаемой пункции;
• коагулопатию (особенно на фоне тяжелых форм гестоза).

Относительными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

• заболевания нервной системы женщины, особенно связанные с нарушениями функций позвоночника;
• татуировки в месте предполагаемой пункции;
• деформационные изменения спины, травмы позвоночника (при травмах в области поясничного отдела в уколе, скорее всего, будет отказано);
• геморрагия (патологические кровоизлияния в разных участках тела);
• системный сепсис у роженицы;
• высокий риск дистресс-синдрома у плода (при преждевременных родах, когда легочная ткань плода не до конца созрела).

Отказать по относительным показаниям могут и женщинам с высокой степенью ожирения. Не будут делать эпидуральную анестезию, если вторые роды протекают с рубцом на матке – обезболивание может сделать совершенно незаметными симптомы разрыва матки, если он произойдет.

Опасна перидуральная анестезия может быть и при острой гипоксии плода. Если в родовом процессе что-то пошло не так, начались осложнения и другие меры акушерского реагирования не оказали влияния, принимается решение о проведении экстренной операции кесарева сечения. В этом случае женщине делают исключительно общий наркоз. Также общий наркоз рекомендуется в том случае, если нужно дополнительное хирургическое вмешательство, например, удаление матки после кесарева.

Женщинам с сердечной недостаточностью и кардиостимуляторами такое обезболивание могут проводить исключительно с разрешения кардиохирурга. Если такого специалиста нет и разрешение не было получено заблаговременно, в введении обезболивающих средств в позвоночник может быть отказано.

Патогенез

Метаболическая теория развития гепатоэнцефолопатии основывается на обратимости ее основных расстройств при обширных церебральных нарушениях. Не существует единственного метаболического нарушения, вызывающего гепатоэнцефолопатию.

В основе ее лежат снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как вследствие печеночно-клеточной недостаточности, так и за счет значительного шунтирования, а также нарушение метаболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттерных системах.

В патогенезе гепатоэнцефолопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько нейромедиаторных систем, взаимодействующих между собой.

У каждого больного, находящегося в состоянии комы или прикомы, кровь может попадать из воротной вены в системные вены, минуя печень и не проходя детоксикацию.

У больных с нарушением функции гепатоцитов, например при остром гепатите, кровь шунтируется внутри печени. Поврежденные гепатоциты не в состоянии в полной мере проводить детоксикацию крови портальной системы, поэтому кровь поступает в печеночные вены с токсинами. При циррозе кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям, поступает в системные вены. Кроме того, в пораженной циррозом печени вокруг долек образуются портопеченочные венозные анастомозы, которые функционируют как внутрипеченочные шунты.

Гистерорезектоскопия — Виды манипуляции

 После исследования и определения вида заболевания и хирургическому вмешательству прибегают к двум видам проведения процедуры гистерорезектоскопия-электрохирургическому и лазерному. Метод выбирает врач на основании показаний для проведения манипуляции. Гистерорезектоскопия в зависимости от расположения удаляемого объекта и его величины длиться около 20-30 минут. На это время пациентке вводиться внутривенный наркоз, позволяющий убрать болевой синдром. В более сложных случаях применяются другие виды анестезии (эндотрахеальную или эпидуральную).Гистерорезектоскопия-амбулаторная операция, проводимая в клиниках, имеющих соответствующее оборудование и специалистов. Техника исполнения процедуры гистерорезектоскопия заключается во введении в полость матки (в предварительно расширенную шейку матки) гистерорезектоскопа и после расширения (за счет вводимой специальной жидкости) полости матки проводит необходимые манипуляции (осмотр и иссечение). Весь процесс идет под контролем благодаря возможности видеть и контролировать ход операции на видео мониторе.
Таким образом хирург удаляет патологический участок, и как правило, небольшой участок прилегающей ткани для исключения рецидива заболевания.

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие гепатоэнцефалопатии. Наиболее полезными в этом отношении являются тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке. Гематологические показатели у животных с гепатоэнцефалопатией не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз.

Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны,  сочетание низкого альбумина,  низкой мочевины может говорить о наличии поражений печени, вызывающих гепатоэнцефалопатию.  Концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл).

У животных с гепатоэнцефалопатией наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Концентрация аммиака в крови обычно оценивается в образцах крови, взятой из артерии, и сыворотка должна быть отделена от клеток в течение 30 мин. Следует подчеркнуть, что степень серьезности неврологических признаков не всегда связана со степенью гипераммонизации. Некоторые энцефалопатические животные имеют нормальную концентрацию аммиака в крови, в то время как у других животных с минимальными неврологическими расстройствами наблюдается значительное повышение концентрации аммиака. Если повышенная концентрация аммиака (более 120 мкг/100 мл для собак) будет обнаружена спустя, по крайней мере, 6 часов после приема пищи, это будет иметь большое значение для постановки диагноза.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин. после приема NH4Cl в дозе 100 мг/кг

Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH4Cl

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем гепатоэнцефалопатии у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот, измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза гепатоэнцефалопатии у кошек.

Таблица. Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмол/л)

По концентрации сывороточных желчных кислот нельзя дифференцировать болезни печени, однако, если их концентрация после приема корма сильно возрастает (более 150 ммол/л), то можно предполагать наличие цирроза или PSS. В большинстве лабораторий для определения концентрации желчных кислот в крови используют либо ферментный метод, с помощью которого измеряют общее содержание сывороточных 3альфа-гидроксилированных желчных кислот; либо радиоиммунный анализ (RIA), с помощью которого измеряют остатки специфических желчных кислот.

Что такое «эпидуралка»?

Эпидуральная анестезия, или «эпидуралка», – это такое обезболивание, которое выполняется с помощью прокола между позвонками, а препарат вводится в спинномозговой канал, что является одним из наиболее эффективных и распространенных методов анестезии. Этот анестезиологический метод способствует устранению болевых ощущений в нижней части живота, в ногах и родовых путях женщины, при этом расслабляется гладкая мускулатура внутренних органов. Преимуществом процедуры является то, что люди при ней остаются полностью в сознании.

Охарактеризуем в общих чертах, что такое «эпидуралка» при родах:

1. Эффект наступает через 15-20 минут после введения катетера в канал спинного мозга.
2. Дозы титруются на основании индивидуальных особенностей пациенток.
3. Манипуляция проводится при наступлении первых сокращений матки, но возможно ее применение по факту развития родовой деятельности при выраженном болевом синдроме.

Подача лекарства через катетер

Показания при естественных родах

Показаниями к эпидуральной анестезии при естественных родах являются:

• хронические патологии, которые могут осложнить течение периода родов – сахарный диабет, артериальная гипертензия, астма;
• выраженные болевые ощущения при схватках;
• поперечное или тазовое положение плода в матке, из-за чего врачи прибегают к кесареву сечению;
• неотложное состояние матери или ребенка во время родов.

Сколько действует

Одним из самых положительных моментов этой манипуляции является полное раскрытие матки. Это обуславливает лишь незначительную необходимость потужиться для появления на свет ребенка. Многих женщин мучает вопрос, сколько действует эпидуральная анестезия при родах. Ведь если они продолжаются 12 и выше часов, то такой промежуток времени перекрыть попросту невозможно.

Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то будет использовано более сильное вещество для устранения болевых ощущений.

Анестезиологи увеличивают дозировки и меняют препараты для «эпидуралки», поэтому посредством их постепенного введения, действие наркоза будет продолжаться ровно столько, сколько необходимо женщине для комфортных родов.

Как делают

Обычно при подготовке женщины к появлению на свет ребенка, гинекологи стараются рассказать все возможные варианты, в том числе и как делают эпидуральную анестезию при родах. Методика предполагает введение иглы между третьим и четвертым поясничными позвонками, через которую устанавливается катетер в спинномозговой канал, через который, в свою очередь, вводятся анальгезирующие средства.

Эпидуральный укол

Как только препараты достигают корешков спинного мозга – женщины ощущают выраженный обезболивающий эффект. Обычно это занимает не более 15-20 минут.

Время для введения веществ для наркоза – межсхваточный период, при открытии шейки матки на 2-3 пальца. Роженицу усаживают на кушетку, просят оголить и сгорбить спину

Важно сохранять полную неподвижность, поскольку ошибка анестезиолога может привести к инвалидности

Согласно статистике, около 3% женщин не ощущают эффекта от «эпидуралки», в таком случае им показан общий наркоз.

Длительность эффекта обусловлена препаратом, индивидуальными особенностями роженицы, но в среднем составляет около 90 минут. Гинекологи рекомендуют отдохнуть в этот период своим пациентам и категорически запрещают ложиться на бок, поскольку в таком случае, препарат может подействовать на одну из сторон, а противоположная будет ощущать боль. При длительном течении родового периода анестезиологи увеличивают дозировки анальгетиков, что способствует продолжению эффекта от «эпидуралки».

Противопоказания

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к эпидуральной анестезии при родах. Она категорически запрещена при:

• выраженном ожирении;
• аллергических реакциях на обезболивающие;
• нарушение костной структуры позвоночника;
• патологии нервной системы;
• воспалительные процессы кожи спины;
• эклампсия, которая считается неотложным состоянием и требует общего наркоза.

Относительные противопоказания:

• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• гипертоническая болезнь, которая тяжело поддается курации;
• бронхиальная астма;
• слабость родовой деятельности.

Вопрос о проведении метода обезболивания решается с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

Клинические симптомы

В большинстве случаев холецистит наблюдается как острое заболевание. Владельцы отмечают у животного тошноту, рвоту, отказ от корма, боли в области живота. Желтуха является необязательным симптомом, особенно если общий желчный проток свободен, и может проявляться не сразу. Ее появление в этом случае объясняется развитием неспецифического реактивного гепатита и внутрипеченочного холестаза в ответ на эндотоксины из воспаленного желчного пузыря. Холецистит, сопровождающийся застоем желчи, может приводить к ахолии и обесцвечиванию каловых масс. Появление на фоне этих симптомов лихорадки, синдрома острого живота и признаков септического шока (поверхностное дыхание, гипотермия, бледные десна и слабый, но частый пульс) может указывать на разрыв желчного пузыря и требует неотложных мероприятий.

Холецистит может быть хроническим и проявляться периодической тошнотой у животного, признаками дискомфорта после еды, потерей аппетита, снижением веса, диареей или протекать вообще без каких-либо симптомов (а изменения в желчном пузыре будут случайной находкой при ультрасонографии).

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно — сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).  

Последствия и осложнения

Чтобы не обманывать женщин, нужно предельно четко объяснить им все риски, на которые они могут подвергаться. Такие последствия возникают довольно редко, но все же шанс получить такую проблему есть. Эпидуральная анестезия осложнения в первую очередь дает непосредственно при родах.

Препарат может случайно попасть в вены и распространится по всему организму. Тогда слабость и общее недомогание человеку обеспечено. Женщина может не владеть некоторыми конечностями, плохо говорить, терять сознание или испытывать сильнейшее головокружение. Чаще всего, если препарат попадает в вену, эти симптомы возникают мгновенно. Если роженица их почувствовала нужно немедленно сказать об этом врачу анестезиологу.

Препарат может вызывать в отдельных случаях аллергическую реакцию. Если врачи заранее не узнали возможную реакцию организма на этот препарат, возможно даже развитие анафилактического шока. Чтобы избежать этого, женщине вводится минимальное количество анестезии, чтобы увидеть реакцию ее организма.

«Чем еще опасна эпидуральная анестезия?» — спросите вы. Часто после ее применения возможно затруднение дыхания. Иногда это списывается на напряжение и потуги, однако такие трудности имеют немного другой характер. Анестетик начинает активно влиять на нервные окончания и мышцы, которые находятся между ребрами.

Кроме трудностей дыхания, может развиться сильная головная и спинная боль. Чаще всего такие неприятные симптомы уходят через сутки после родов. Но в самых тяжелых случаях эта боль может длиться несколько месяцев. В таком случае нужно лечить ее медикаментозно под присмотром врача. Иногда врачи делают повторный прокол и вводят небольшое количество крови пациента, чтобы «запломбировать» прокол внутри позвоночника.

Все симптомы, которые касаются головокружения, тошноты или слабости проходят также через несколько дней после родов. Иногда для быстрого вывода анестетика из организма маме ставят очищающую капельницу.
Не хочется пугать всех будущих мам, которым предстоит пройти эту анестезию, однако существует очень небольшая вероятность паралича нижних конечностей.

Хроническая энцефалопатия

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными (наиболее часто встречаются  у йоркширских терьеров), приобретенными, могут состоять из множества мелких анастомозов, развившихся у больного циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В этом случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становится очевидным, если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается.

Данные энцефалографии могут помочь в постановке диагноза.

Гепатоцеребральная дегенерация ( Миелопатия) развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии и связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпилептические припадки,  нарушение двигательной функции, развиться синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга. 

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Зачем нужна эпидуральная анестезия/анальгезия в родах

• Во-первых, для собственно обезболивания. Вы действительно не будете мучиться от схваток, не почувствуете разрывов мягких тканей во время продвижения плода по родовым путям, действия акушерки и врача акушера-гинеколога совершенно не причинят дискомфорта.
• Во-вторых, для улучшения состояния плода. У спокойной роженицы, не испытывающей боли, ровно работает сердечно-сосудистая система, не происходит бурного выброса в кровоток гормонов «стресса», она глубоко и полноценно дышит. В этих условиях сохраняется оптимальный обмен веществ между матерью и плодом, ребенок не испытывает кислородного голодания (гипоксии).
• В-третьих, для максимально быстрой помощи роженице в случае развития непредвиденной ситуации. Заблаговременное включение в медицинское сопровождение родов врача анестезиолога-реаниматолога облегчает переход к оперативному родоразрешению при экстренных осложнениях.

Результаты лечения и прогноз

При доброкачественных поражениях печени, а также при первичных злокачественных, при единичном поражении прогноз от благоприятного до осторожного. При множественном поражении печени или при метастатическом процессе прогноз зависит от общего состояния животного, функциональных резервов печени, а также состояния других жизненно важных органов

Таблица 4. Длительность жизни животных в зависимости от вида опухоли

При адекватном лечении количество животных с метастатическим поражением печени, пережившие годовой рубеж, превышало количество животных с первичным поражением печени. Это обусловлено тем, что у животных с метастазами в печень на момент обследования чаще выявлялись 1-2 пораженные доли, а у животных с первичной злокачественной опухолью печени на момент диагностики, как правило, выявлялись более 3-х пораженных долей (таблица 4).

При отказе владельцев животного от лечения ни одно животное не прожило более 6 месяцев не зависимо от окончательного диагноза и степени поражения.

Базовый марафон «СмелоНЕТ» от MelAnnett

• Базовый марафон «СмелоНЕТ» — это 21 день работы над лицом, шеей и спиной;
• Помощь при выполнении упражнений и доведение до результата лично от Аннет;
• 60% новых упражнений и розыгрыш денежных призов за ваши результаты!

Ну и самое главное — молодое красивое лицо, здоровая спина и королевская осанка с помощью простейших упражнений и эффективных техник самомассажа всего за 21 день. Марафон — это уникальный комплекс простых и эффективных упражнений и техник, рассчитанный на оздоровление организма, запуск процессов естественного омоложения , сгон отёков и снятие спастики мышц.

Нашумевшие марафоны от Меланнетт, пожалуй, самого успешного и крупного бьюти-блогера Рунета, которому на протяжении 9 лет доверяют свою красоту и здоровье 6.000.000+ человек. Только в 2020 году в марафонах приняли участие более 80.000 наших подписчиков из России и стран СНГ. И с каждым годом количество участников только увеличивается!

Омоложения лица и избавления от морщин и заломов

Распрощаемся со вторым подбородком, сделаем красивый
подтянутый овал лица и чёткий «угол молодости»

Здоровой спины и королевской осанки

Красивой и изящной шеи

Подтянутой фигуры

Бонусы

• улучшение зрения (до 4 единиц!)
• избавление от головных болей и мигрени
• усиление либидо
• увеличение густоты волос, бровей, ресниц и их быстрый рост
• избавление от пигментных пятен и куперозной сетки
• беременность при диагнозе «бесплодие»
• повернутый вспять процесс седины

Как проходит марафон

Участники ежедневно получают видео-задания — простые и наглядные упражнения для выполнения

Выполнять упражнения можно в любое удобное время и в любом удобном месте, занимают они от 5 до 30 минут в день

Обратная связь с Аннетт— разбор техник выполнения упражнений, ответы на вопросы и доведение до 100%-ного результата

Доступ к марафону на 8 недель: 3 недели практики на марафоне + 5 недель на закрепление после его окончания

О марафоне в цифрах

9

лет личной практики автора марафона

40

завершенных марафонов

300 000

отзывов с фотографиями результатов

5 000 000

рублей уже отправлено победителям

80 000 000+

марафонов куплено в России и СНГ

6 000 000+

подписчиков сайта и блога