Осложнения беременности

Диагностика затянувшейся беременности, помощь врачей и самопомощь матери

Первой, как правило, замечает переношенную беременность сама женщина, когда заветный день ПДР проходит, а ребенок не спешит рождаться. Чтобы точно проверить дату предполагаемых родов, стоит знать, как ее рассчитывают: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, к дате зачатия (если она известна) 266. Есть определение срока по дате первого шевеления плода: если мама ждет первенца, то прибавляют 20 недель, если ребенок уже не первый — то 18. Ну а в клинике есть более точные и абсолютно безопасные методы диагностики и определения сроков при помощи ультразвукового исследования.

По косвенным признакам можно также заметить начало избыточного срока гестации: объем живота уменьшается, кожа на нем становится не такой натянутой. Ребенок реже шевелится, не так активен, а из грудных желез вместо прозрачного желтоватого молозива начинает выделяться молоко.

Однако даже если все показатели пока еще в норме, но время идет, расслабляться нельзя: ситуация может стремительно ухудшиться за сутки. Поэтому после 41, а лучше после 40 недели надо постоянно контролировать состояние мамы и малыша у акушеров.

Для стимуляции начала родовой деятельности, если она необходима, специалисты прибегают к помощи препаратов, аналогичных маминым гормонам: простагландину и окситоцину. Может быть использован метод стимуляции при помощи прокола околоплодного пузыря. А что может сделать сама будущая мать, чтобы приблизить роды?

Во-первых, стоит забыть «бабушкины» советы, как страшный сон. Поднятие тяжестей, бег по лестницам, прыжки могут вызвать излияние вод и отслойку плаценты, привести к внутриматочному кровотечению и поставить под угрозу здоровье и жизнь матери и ребенка. Всевозможные коктейли из шампанского с касторовым маслом также небезопасны: сильная сократительная активность кишечника на поздних сроках ни к чему. А что можно сделать?

• Умеренная физическая активность в разумных пределах — прогулки, гимнастика для беременных, мытье полов, плавание — все, что способствует прижатию головки малыша к тазовому дну и легкому «массажу», помогает приблизить роды. Главное — не переусердствовать.
• Занятия любовью. Мужская сперма — источник простагландинов, помогающих размягчать шейку матки.
• Массирование ареол и сосков вызывает выброс окситоцина и сокращения матки.
• Легкие слабительные сборы, а лучше — компоты, сухофрукты, улучшающие очищение полости кишечника.

Эти альтернативные методы ускорения родов помогают приблизить встречу с малышом, но только в том случае, если и мать, и ребенок уже готовы, в их телах накоплено достаточное количество активных веществ и подготовительные процессы завершены. В противной ситуации необходимо довериться врачам и квалифицированным, эффективным методам стимуляции.

Пройдите тестТест на оценку вашего самочувствияДанный тест рассчитан ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН. Как вы чувствуете себя физически? Давайте проверим это тестом, предложенным португальскими специалистами. Он поможет Вам определить уровень Вашего самочувствия.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Чем отличаются роды при переношенной и пролонгированной беременности

Рождение перезрелых детей часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод, слабой или дискоординированной родовой деятельностью.

У таких новорожденных более плотные кости и немаленький вес, что затрудняет их прохождение через родовые пути. Если у обычного плода кости черепа при рождении «наезжают» друг на друга, уменьшая размеры головки, то при запоздалых родах такого не происходит. Это приводит к родовым травмам головы и переломам ключиц ребенка. Новорожденных приходится извлекать щипцами или вакуумом. Все это усугубляет и без того тяжелое состояние детей.

Переношенные малыши часто рождаются в состоянии белой или синей гипоксии, плохо кричат и тяжело дышат. У них наблюдается нарушение работы нервной системы. Дети постоянно плачут, не спят, отмечаются постоянное дрожание конечностей, губ и нижней челюсти. Глотательный и сосальный рефлекс понижены. Могут быть судороги и постоянная рвота. Такие новорожденные часто впоследствии отстают в развитии, страдают аутизмом, эпилепсией и ДЦП.

Даже при современном развитии медицины число мертворождений или появлении на свет детей с тяжелыми патологиями при истинном перенашивании достигает 30%.

У женщин часто наблюдаются разрывы шейки матки, промежности, иногда — прямой кишки. В тяжелом случае может возникнуть кровотечение, вызванное плохим сокращением маточной мускулатуры. Чтобы сохранить жизнь роженице, в исключительных случаях приходится удалять матку, лишая ее возможности в дальнейшем иметь потомство.

При пролонгированной беременности, в отличие от переношенной, роды проходят без особых осложнений. Проблемы возникают только при большом размере плода, когда врачам приходится прибегать к оперативному родоразрешению. Дети рождаются крупными, но здоровыми.

Клинические признаки

Признаки истинного П. б.: отсутствие нарастания веса тела и снижение тургора тканей у беременной, уменьшение окружности живота на 5—10 см, высокое стояние дна матки, большие размеры плода, усиление или ослабление его движений, изменение частоты и тембра его сердечных тонов. При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только большие размеры плода и высокое стояние дна матки.

Беременность при перенашивании нередко осложняется поздним токсикозом, внутриутробной гипоксией и антенатальной гибелью плода.

Роды (см.) при переношенной беременности часто бывают осложненными (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и др.), что нередко приводит к необходимости оперативного вмешательства; отмечается гипоксия плода, повышается перинатальная смертность (см.).

ДИАГНОЗ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность как диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, объективных данных, результатов лабораторно-интсрументальных методов исследования. Производится комплексная оценка состояния беременной женщины, а также характера протекания ее беременности (наличие или отсутствие токсикозов), срока появления первой менструации, особенностей менструального цикла, эндокринных заболеваний, наличие или отсутствие признаков инфантилизма, наличие в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний, абортов, наличие случаев перенашивания беременности в прошлом.

Пупок и пупочная ранка

После перевязывания пуповины остается т.н. пупочная культя (остаток пуповины). Она постепенно высыхает, становится плотной и коричнево-черной. Обычно культя отпадает в первые дни жизни, и остается пупочная ранка. За ранкой нужно следить, чтобы не допустить инфицирования. Для этого ее обрабатывают спиртовым раствором хлорофиллипта, перекисью водорода или обычной зеленкой. Если ранка плохо заживает, мокнет, обязательно скажите об этом педиатру.

Иногда в области пупка при крике или беспокойстве появляется припухлость. Если пупок выпирает, положите на него палец. Вы почувствовали что-то вроде пузырьков? Это повод для обращения к детскому хирургу – возможно, у малыша пупочная грыжа.

Инесса Смык

Признаки переношенного новорожденного

Определить, переношен новорожденный или нет, можно по характерным признакам, некоторые из которых требуют экстренной реанимации грудничка. Симптомы перехоженности у ребенка проявляются таким образом:

• зеленоватый оттенок кожи, волос, под ногтями (это свидетельствует о выделении мекония в околоплодные воды);
• аспирация меконием у новорожденного;
• слишком длинные ногти на ручках у малыша;
• признаки асфиксии;
• заметно шелушение кожи и отсутствие первородной смазки;
• у малыша могут быть слишком густые и длинные волосы;
• увеличение окружности груди, выпуклые соски;
• плотные кости черепа (это часто вызывает родовые травмы и у матери, и у ребенка);
• тонкая пуповина (отпадает пупок спустя 1-2 недели, в то время как у новорожденных, появившихся на свет в срок, это происходит на четвертый-пятый день).

У переношенного новорожденного зеленоватый оттенок кожи, как на фото

Перезрелые малыши после восстановительного периода часто опережают своих сверстников в развитии, являются очень активными, возможен перебор в весе. Более подробно, как выглядят переношенные новорожденные, вы можете увидеть на фото.

Сколько продолжается патронаж новорожденного ребенка

Сколько длится патронаж новорожденного? Патронаж новорожденного ребенка длится на протяжении месяца. За этот период доктор должен посетить грудничка по крайней мере 3 раза!

Если ребенок проблемный, то есть родился недоношенным, или имеет какую-либо патологию, число визитов увеличивается по мере необходимости. Первичный патронаж новорожденного осуществляется на протяжении первых трех дней после выписки из роддома. Если речь идет о детях с факторами риска, врожденными аномалиями и заболеваниями, недоношенных или переношенных детях, а также если это первый ребенок в семье, то первичный патронаж новорожденного проводится  в первый день после выписки из родильного дома.

Второй визит осуществляется на 14-й день жизни ребенка, а третий ─ на 21-й день.

Лечение обструктивного бронхита у детей

Лечение бронхиолита, острого или повторного эпизода рецидивирующего обструктивного бронхита — одна из серьёзных неотложных ситуаций. Поэтому прежде всего доктор должен решить, где будет лечиться ребёнок: в стационаре или в амбулаторных условиях, т. е. на дому.

Показаниями для госпитализации являются:

• возраст малыша до года;
• тяжёлая степень обструкции;
• наличие тяжёлой сопутствующей патологии;
• отягощённый преморбидный фон (рахит, недоношенность, перинатальная энцефалопатия и др.);
• асоциальная семья.

Во всех остальных случаях ребёнок может лечиться амбулаторно.

Основные принципы терапии

• Этиотропное лечение — направлено на борьбу с причиной развития болезни. Может включать противовирусные и при необходимости иммунотропные препараты. Использовать их в рутинной практике Союз педиатров России не рекомендует, но при наличии признаков гриппа их применение оправдано . Антибактериальные средства могут назначать только при развитии бактериальных осложнений или активации внутренней микрофлоры.
• Патогенетическая терапия — подавляет механизмы, ведущие к обструкции бронхов. Показаны ингаляции с селективными бронхолитиками или ингаляционными глюкокортикостероидами через специальное устройство — компрессорный небулайзер.

• Симптоматическая терапия — приём жаропонижающих препаратов.
• Улучшение дренажной функции бронхов и уменьшение вязкости мокроты. Для разжижения секрета и ускорения его выхода из бронхов показаны муколитики, мукокинетики, употребление достаточного количества жидкости. Отхождению мокроты также способствует перкуссионный массаж грудной клетки, вибромассаж и постуральный дренаж — принятие специального положения, особенно после ингаляции.

Показан полупостельный режи, обильное питье (отвары, морсы, травяные чаи) и гипоаллергенная диета (в основном молочная и растительная пища). Комнату больного нужно регулярно проветривать, ежедневно проводить в ней влажную уборку и увлажнять воздух, чтобы облегчить дыхание и отхождение мокроты.

Если уровень кислорода в крови меньше 90 %, требуется кислородотерапия. Кислород подаётся через носовые катетеры или в кислородной палатке.

Отсасывание слизи из бронхов показано при густой, вязкой мокроте, слабом откашливании и утомлении грудных мышц. Проводится в условиях стационара с помощью электроотсосов и откашливателей.

Среди возможных осложнений, связанных с лечением, наиболее частыми являются:

• индивидуальная непереносимость того или иного препарата;
• побочные действия назначенного средства;
• передозировка препарата при несоблюдении правил его приёма .

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение Р_аС0₂, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Р_а0₂и Р_аС0₂ (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Кожа

В тот момент, когда малыш появляется на свет, его кожа может быть синеватой или ярко-красной, при этом она покрыта белой творожистой смазкой, которая в течение всей внутриутробной жизни предохраняла кожу от размокания. Эту смазку лучше не смывать, поскольку она обладает бактерицидными свойствами, постепенно смазка впитается в кожу сама.

Ладони и ступни вначале имеют голубоватый оттенок – система кровообращения только начала перестраиваться, и в конечности поступает мало крови. Когда малыш начинает активно двигать ручками и ножками, они постепенно розовеют.

На коже головы, шеи, верхних век или переносицы могут быть красновато-синюшные сосудистые пятна – они возникают из-за расширения сосудов. Если же вы заметите пигментные пятна бурого, синеватого, темно-коричневого или черного цвета, которые возвышаются над поверхностью кожи, нужно проконсультироваться у дерматолога и детского хирурга.

Порой на коже новорожденных появляется сыпь в виде точечных пузырьков. С развитием потовых желез такая сыпь исчезает бесследно.

На 3-5 день кожа иногда начинает шелушиться – особенно на животе и на груди, чаще всего это бывает у переношенных детей. Проходит само собой, без специального лечения.

На 2-3 сутки после рождения у 60-70% детей кожа начинает желтеть. Это так называемая желтуха новорожденных. Желтеет лицо, место между лопатками, туловище и конечности. Окрашиваются в желтый цвет и белки глаз, слизистая оболочка рта, кисти и стопы. На четвертые сутки желтуха начинает уменьшаться, и к концу первой – середине второй недели исчезает совсем.

Если вы обнаружите, что кожа вашего сокровища покрыта волосками, это не повод для панического ужаса. У большинства новорожденных на коже сохраняется первородный пушок – лануго. Особенно много его на плечах, под лопатками, а у недоношенных детей – и на щечках. Обычно через 2 недели этот пушок уменьшается или исчезает совсем.

Клиническая картина

При переношенной беременности имеют место следующие признаки:

• окружность живота уменьшается на 5 – 10 см вследствие дегидратации (при перенашивании более чем на 10 дней);
• снижается тургор (упругость) кожи женщины;
• матка становится более плотной за счет уменьшения объема вод и сокращения мышечных волокон матки;
• маловодие;
• увеличивается плотность костей черепа ребенка, швы и роднички становятся узкими и срастаются (влагалищное исследование);
• меняется характер сердечных тонов ребенка при выслушивании (сердцебиение учащается/замедляется, сердечные тоны приглушаются или становятся глухими), что говорит о гипоксии плода вследствие плацентарной недостаточности;
• кислородное голодание плода (снижение биофизического профиля: уменьшается шевеления, дыхательные движения, тонус плода);
• «незрелость» шейки матки;
• снижается прибавка массы тела или отмечается потеря веса у беременной;
• вместо молозива начинает выделяться молоко;
• увеличивается высота маточного дна за счет гипертонуса матки и крупных размеров малыша.

Как выглядит перезрелый плод

Запоздалые роды завершаются рождением плода с признаками перезрелости:

• отсутствует первородная смазка, что ведет к сморщиванию кожи;
• подкожно-жировой слой уменьшен;
• длинные ногти на пальцах рук и ног (выступают за края ногтевых фаланг);
• длинные волосы;
• кожные покровы окрашены в зеленоватый или желтоватый цвет (за счет мекония, который находился в водах);
• плотные кости черепа, возможно наличие закрытых родничков и швов;
• крупные размеры (размеры головки соответствуют верхней границе нормы или больше);
• длина плода больше нормы (до 56 см и больше);
• возможно рождение гипотрофичного плода (следствие внутриутробной задержки роста).

Степени перенашивания

Внутриутробное состояние малыша во многом зависит от срока переношенности, в связи с чем выделяют следующие степени перенашивания:

1 степень

Срок гестации составляет 41 полную неделю. Состояние ребенка удовлетворительное, но отмечается повышение двигательной активности и учащение сердцебиения. Объем вод снижен незначительно, до 800 – 600 мл, имеют беловатый цвет и опалесцируют.

Шейка матки к концу беременности имеет недостаточную «зрелость», уплотненная, внутренний зев как плотный валик. Головка прижимается ко входу в таз неплотно. Макроскопически плацента выглядит как при доношенной беременности. У новорожденного незначительные симптомы перезрелости.

Кожа суховатая, но не сморщенная, сыровидная смазка в небольшом количестве. Длина ребенка достигает 54 – 58 см.

2 степень

Как правило, соответствует 42 – 43 неделям. У женщины биологическая готовность шейки к схваткам отсутствует, окружность живота уменьшается на 1 – 3 см каждый день и повышение высота маточного дна. Головка не прижимается ко входу в костный таз. Развивается кислородное голодание плода и плацентарная недостаточность. Сердечные тоны приглушенные, а при шевелении плода учащаются или урежаются. Шевеления редкие, но на УЗИ отмечаются глубокие дыхательные движения, временами переходящие в судорожные.

По данным УЗИ:

• зрелость плаценты 3 степени;
• выраженнее маловодие;
• повышение эхоплотности вод;
• снижение внутриплацентарного кровотока.

Макроскопически: плацента тонкая, суховатая, разграничение долек стертое.

Объем вод значительно снижается, сами воды беловатые и мутные. В родах отмечается неполноценность плодного пузыря (плоский), а оболочки плотные и натянуты на головке ребенка. Ребенок рождается с явными признаками перезрелости и гипоксии.

3 степень

Это крайняя степень перенашивания, превышает 43 – 44 недели. У плода развивается полиорганная недостаточность, кожа его прокрашена в зеленый или желтый цвет, пуповина тонкая. Площадь плаценты не увеличена, но снижена ее толщина, имеются множественные кальцификаты и белые инфаркты. Плацента также окрашена в зеленовато-желтый цвет.

Значительно возрастает вероятность анте- и интранатальной гибели плода и ранней детской смертности.

Признаки переношенной беременности

• Резкое снижение объёма околоплодных вод – предпосылка развития слабой родовой деятельности. • Отсутствие «передних вод» (так называемый «плоский пузырь», обтягивающий головку малыша) – тормозит роды и замедляет раскрытие шейки матки. • Незрелая шейка матки на сроке 40 недель говорит о большой доле вероятности перенашивания беременности. • Плотные кости черепа ребёнка, узкие швы и роднички усложняют период потуг – потребуется гораздо больше усилий от мамы и малыша. • Отсутствие в околоплодных водах хлопьев сыровидной смазки (по данным УЗИ) говорит о сухости кожи ребёнка, что свидетельствует о перезрелости. • Признаки старения плаценты, которые легко определяются на УЗИ, говорят о том, что плацента уже не справляется с потребностями растущего ребёнка. • Мутные от мекония околоплодные воды (по данным УЗИ) говорят о кислородном голодании ребёнка.

Не забывайте систематически проверять состояние малыша с помощью специальных тестов, о которых вам расскажет ваш врач.Также не забывайте, что не только врачи могут простимулировать роды, но и вы. Для этого достаточно выполнять несколько простых упражнений. Во-первых, почаще говорите с малышом. Расскажите ему, как сильно вы его любите и как ждёте. Не отказывайтесь от разумных физических нагрузок, больше двигайтесь. Если врач не запретил занятия сексом, то самое время им заняться. Кроме того, сперма имеет свойство размягчать матку, а это очень кстати. Также можете слегка помассировать соски. Стимуляция сосков способствует выработке окситоцина, который вызывает сокращения матки.

Признаки переношенной беременности

В целом женщина, которая по срокам «перехаживает», чувствует себя хорошо. Предположить и выявить переношенную беременность может только акушер. При наружном акушерском осмотре фиксируется уменьшение окружности живота, которое может составлять 5 – 10 см, что объясняется обезвоживанием организма беременной. Тургор (напряженность и гладкость) кожи снижается, так же снижается и вес женщины на 1000 гр. и более. При пальпации матки отмечается ее повышенная плотность (в норме матка мягкая), вследствие развивающегося маловодия. Во время проведения влагалищного исследования пальпируются плотные кости черепа у ребенка, швы практически не определяются и роднички сужаются. Выслушивая сердцебиение плода, врач отмечает, что звучность и частота ритма изменилась (стало приглушенное, редкое, или напротив, частое), что говорит о кислородном голодании (гипоксии) ребенка. Двигательная активность (шевеление плода) снижается. Шейка матки, как правило, остается незрелой. При надавливании на соски отделяется не молозиво, а молоко.

Вторая переношенная беременность. Причины и патологии

В случае, когда у женщины вторая переношенная беременность — это не безвредно. Поэтому стоит отнестись к этой ситуации со всей серьезностью. Говорится, что последующий переношенный ребенок связан с функциональными расстройствами матки по причине воспалительного процесса, например, ранее были сделаны аборты либо другие хирургические вмешательства.

Такая беременность может завершиться обычными естественными родами, а в худшем случае — кесаревым. На женщину переношенная беременность влияет не так значительно, как на сам плод. Развитие малыша напрямую зависит от плаценты, через которую поступает кислород и питание.

Плацента, в свою очередь, может выполнять свои функции только определенное время, которое равно 40 неделям. После чего вырабатывание необходимых ресурсов для роста плода истощаются, и малыш недополучает нужные ему вещества. Плацента обладает свойством старения, в итоге чего переношенный ребенок развивается дальше, становясь крупнее, но при этом теряя способность к адаптации.

Бывают ситуации, когда плацента может постареть раньше срока предполагаемых родов. Такое осложнение может проявиться с 27 по 32 неделю.