Разрыв матки при родах

Введение

Эпизиотомия — одна из самых часто встречающихся процедур в акушерстве и гинекологии. Например, в 2002 году в США было проведено 780 000 эпизиотомий, для сравнения гистерэктомий было сделано 669 000 (1).

Тем не менее, возможно, поскольку эпизиотомия рассматривается как несложное и рутинное вмешательство, то несмотря на свою распространенность и возможное негативное влияние на будущее качество жизни, эта процедура упоминается на ресурсе PubMed 1 940 раз (эпизиоррафия всего лишь 15 раз), в то время как насчитывается 29 345 упоминаний для гораздо более редкой гистерэктомии (июнь 2009). Эволюция за миллионы лет создала процесс физиологических родов, который за исключением случаев высокого риска проходит без осложнений. Нормальные роды начинаются, когда высокий уровень стероидов, которые выделяют надпочечники плода (это происходит, так как гипоталамус и гипофиз плода достигли зрелости), посылает сигнал организму матери — начать роды; по времени это происходит вслед за наступлением зрелости плаценты (2,3,4). Для многих поколений роды были семейным событием, даже если их принимала акушерка. В последние десятилетия, однако, появились эксперты, которые утверждают, что они улучшают физиологию естественных родов (5,6). Кое-кто из них называет свои собственные методы активными или агрессивными (7,8).

Эпизиотомия впервые была описана Олдом (Ould) в 1741 году(9). Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой (10). Сегодня она делается в каждом родильном отделении (10), хотя мнения о ее пользе и необходимости до сих пор противоречивы (11).

Эпизиоррафия, также считающаяся рутинной и несложной процедурой и часто производящаяся в первых родах(12,13), как известно сейчас, вызывает такие осложнения, как эпидермальные кисты (14) или повреждения анального сфинктера (15).

Во многих госпиталях эпизиотомия до сих пор — практически рутинная процедура. В 1983 году уровень проведения эпизиотомии в Медицинском Колледже Джефферсона (Jefferson Medical College) в Филадельфии составлял 69,6%. Этот уровень, однако, снизился до 19,4% в 2000 году, после того как была прослежена связь между эпизиотомией и последующими тяжелыми разрывами, равно как и другими осложнениями. Благодаря этому уровень проведения эпизиотомии в США за период с 1981 по 1997 гг. упал вдвое (16).

Было выяснено также, что женщины, рожающие с частнопрактикующими врачами, все равно проходят через эпизиотомию в 7 раз чаще, чем роженицы из государственных медицинских учреждений (17). Женщины, чьи роды покрываются частной страховой компанией, с вероятностью 62% закончат свои роды эпизиотомией, в то время как для женщин, рожающих с государственной страховкой, эта вероятность составляет только 43% (Р

Такое повсеместное распространение эпизиотомии не ограничивается только развитыми странами. Они проникло и в развивающиеся страны. Например, в сельскохозяйственном государстве Зимбабве общий уровень проведения эпизиотомии составляет 27%; 54% у первородящих и 6% у повторнородящих(18).

Похоже, что ожидания, которые возлагали на эпизиотомию акушеры, пропагандирующие ее как рутинную, не оправдались. Ее применение не снижает уровень повреждений промежности, не предохраняет от атонии матки, в то время как риск разрывов, так же как и кровопотери и осложнений у женщины, таких как боли и диспареуния, возрастает. Польза от эпизиотомии, как меры защиты новорожденного путем уменьшения второго периода родов, что, как считается, увеличивает показатели шкалы Апгар и предупреждает асфиксию, никогда не была доказана (19).

Недавно уровень разрывов анального сфинктера при физиологических вагинальных родах снизился, отражая снизившийся уровень проведения эпизиотомии (20), а боль в промежности после эпизиотомии, сделанной, чтобы предотвратить разрывы, и не приносящей при этом никакой явной пользы ни матери, ни новорожденному, не имеет никаких оправданий(21).

Таким образом, имеется много материалов, таких, как, например, новое руководство по оперативным вагинальным родам, опубликованное Обществом Акушеров и Гинекологов Канады, утверждающих, что «рутинная эпизиотомия не необходима при естественных родах с врачом» (22).

Эпизиотомия вызывает ранние и поздние осложнения. 11 из 68 женщин (16,5%) оценили эпизиоррафию как «печальный» или «ужасный» опыт (23). Диспареуния после эпизиотомии обнаружилась у 47% первородящих и 22% повторнородящих. Женщины, родившие без эпизиотомии, получили такую проблему лишь в 7% и 8% случаев у первородящих и повторнородящих соответственно (24).

Родовая травма: основные характеристики.

Патологическое изменение целостности тела, возникшее непосредственно в период родов, называют родовой травмой. Сюда относятся:

• переломы, вывихи;
• черепно-мозговые травмы;
• повреждение центральной и периферической нервной системы;
• гематомные пятна;
• кровоизлияния;
• повреждения внутренних органов;
• родовая опухоль головы и других телесных участков;
• травмы грудной, крестцовой области;
• скрытые нарушения нервной сферы с отдаленными последствиями.

И если с явными более-менее понятно, то последний тип травм остается незамеченным и новый житель планеты числится здоровым, а роды благополучными.

По статистике, травмируются около 10% новорожденных. В реальности эта доля намного больше.

Как таковое понятие “ родовая травма “ отсутствует в медклассификации, так что речь идет лишь о ее проявлениях, многие из которых носят стертый характер или не связываются с родами.

К спонтанным причинам травм принадлежат

• родопротекание скорое (до 2-6 часов) и затяжное (свыше 18 часов);
• внутриутробная, перинатальная гипоксия;
• узкий таз в сочетании с крупным младенцем;
• недоношенность, переношенность, маловодие;
• обвитие пуповиной;
• слабая родовая активность;
• неправильное расположение и продвижение в родовых путях плода;
• различные заболевания матери, в том числе травмы крестца или копчика, случившиеся задолго до беременности.

Акушерский травматизм провоцируется

• применением родовспомогательного инструментария (щипцы, вакуум, прием выдавливания);
• подключением медикаментов (родостимуляторы, обезболивающие, снотворные);
• удержанием женщины в неподходящей потужной позиции.

Роженицы тоже получают травмы. Это различной локализации разрывы, повреждение и разломы костей, паралич, деформация внутренних органов и тканей малого таза.

Как у родильницы, так и у новорожденного ряд травм диагностируется и устраняется незамедлительно, проходя практически бесследно, другие же навсегда оставляют отпечаток.

Материалы и методы

Рис. 1

Рис. 2

В рандомизированном перспективном поисковом исследовании 43 первородящих женщин, которым накладывали три слоя швов (стенка влагалища зашивалась непрерывным швом, соединительная ткань и кожа — с наложением стежков с использованием шовного материала из полиглактина (викрила – прим.переводчика)), сравнивалась с группой из 46 первородящих женщин, которым накладывали швы по новой методике (соединительная ткань зашивалась непрерывным швом, начало шва максимально высоко, один стежок в нижней части, см. рис.1; остальной шовный материал использовался для наложения непрерывного шва на кожу вверх до самого влагалищного отверстия, где и делался последний стежок, см. рис.2).

Кровотечение из стенки влагалища у женщин, которым накладывали два слоя швов, останавливалось наложением отдельных стежков на места кровотечения. Женщины наблюдались в течение 48 часов в госпитале, через 6-8 недель им предлагалось придти на повторный осмотр. Только 28 женщин из 43 (61,5%), прошедших через традиционную эпизиоррафию с наложением трех слоев швов, и 26 женщин из тех 46 (56,5%), которым была сделана модифицированная эпизиоррафия с наложением двух слоев швов, вернулись для повторного осмотра через 6-8 недель. Обработка данных проводилась с использованием t-test в SPSS для Windows.

Рождение туловища

Если положение ручек и головки плода правильное, то наступает 4-й момент биомеханизма — боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе и рождение всего туловища, после чего достаточно быстро происходят внутренний поворот головки и образование пункта фиксации с гипомохлионом в подзатылочной ямке, а затем — сгибание головки и ее рождение, то есть 5-й и 6-й моменты. Со стороны промежности последовательно рождаются подбородок, лицо и темя плода.

Для идеального ведения и благополучного завершения родов при тазовом предлежав ии необходима хорошая родовая деятельность, поэтому в условиях стационара активность потуг в ряде случаев поддерживают введением тономоторных средств (окситоцин — внутримышечно или внутривенно, 0,2 мл раствора 1:1000 адреналина гидрохлорида — внутривенно за 30 мин до завершения периода изгнания).

Как поддержать свое здоровье

Для того чтобы восстановительный период прошёл без осложнений и женщина быстро пришла в норму после родов следует внимательнее отнестись к своему здоровью и помочь себе. В первые 2 месяца после родов следует выполнять несколько рекомендаций, которые помогут избежать неприятных заболеваний и подарят здоровье женским органам.

• Половой покой. Многие женщины, идя на поводу желаний мужа, возобновляют интимную жизнь раньше положенного срока. Этого делать ни в коем случае нельзя. Несоблюдение полового покоя может привести к инфицированию матки, что в свою очередь может обернуться серьезным заболеванием. Самым распространенным заболеванием матки является эндометрит. Серьёзность болезни заключается в продолжительном лечении, которое может поставить запрет на грудное вскармливание. Неправильно пролеченный эндометрит приводит к бесплодию и хроническому не вынашиванию.
• Зарядка для влагалища. Комплекс упражнений Кегеля поможет быстро восстановить упругость мышц влагалища и тазового дна. Это убережет вас от опущения влагалища, непроизвольного мочеиспускания и смещения внутренних органов. Упражнения эти настолько просты, что их можно выполнять в любом месте. Вам нужно только понять какие мышцы надо тренировать. Для этого пройдите элементарный тест. При походе в туалет задержите мочеиспускание и опять его возобновите. Именно эти мышцы и надо сжимать во время упражнений. Сжимайте и разжимайте мышцы в любое свободное время. Задерживать мышцы сжатыми нужно несколько секунд, постепенно увеличивая это время. Ежедневные упражнения очень быстро приведут ваши половые органы в норму после родов.
• После возобновления интимной жизни следите за микрофлорой вагины. Если вы чувствуете сухость и дискомфорт, можно использовать специальные смазки. Смазки нужно выбирать нейтральные без добавок и ароматизаторов. После прекращения лактации микрофлора влагалища восстановится, и вы забудете про это неприятное явление.

Ответственность контрацепции после родов

При соблюдении всех правил вы быстро оправитесь от родов и ваше влагалище примет первоначальную форму. Избегайте переохлаждений и сильных физических нагрузок, берегите себя и в этом случае вам удастся избежать послеродовых осложнений, которые требуют длительного лечения

Счастье материнства не должно омрачаться болезнью мамы, иначе ваш малыш может недополучить самого важного – маминых улыбок

Прохождение ребенка по родовому каналу сказывается на внешнем виде путей. Матка, влагалище, промежность, лобок и половые губы после родов деформируются. В большинстве случаев изменения обратимы, и являются естественной реакцией тканей на процесс изгнания плода. Реже возникают осложнения, которые не проходят самостоятельно и требуют медицинского вмешательства.

Половые органы женщины делятся на внутренние и внешние. Совокупность последних образует вульву, вход в родовые пути. Ко внутренним относятся: матка, шейка, трубы, яичники, влагалище. Наружные включают губы (малые и большие), промежность, лобок, преддверие во влагалище, клитор, уретру, железистые структуры.

Внешний вид половых органов после родов не радует женщин. Перенеся огромную нагрузку, они выглядят соответствующе. Ткани повреждаются, отекают, меняют окрас. Общую картину усугубляют результаты акушерских манипуляций – эпизиотомия, наложение щипцов и прочее.

Как выглядят половые органы женщины после родов:

1. вагина растягивается, сглаживается рельефность, отекают ее стенки;
2. набухают губы, увеличиваются в размерах;
3. багровеет, приобретает синюшный оттенок вся область вульвы;
4. промежность становится болезненной, мышцы тазового дна дряблыми.

Часто повреждаются малые половые губы, на них образуются шишки, уплотнения. Наложенные швы на разрывы или акушерские разрезы в первые дни после родов еще свежи, при неправильном уходе или осложнениях могут кровоточить. Для восстановления прежних форм и функций гениталий нужно время.

Что происходит с половыми губами после родов:

• в раннем периоде – они набухают, становятся болезненными, увеличиваются;
• со временем, через 4-6 недель, если нет осложнений, синяки и отеки исчезают, ткани возвращаются к прежним размерам, формам;
• реже наблюдается сохраняющаяся элонгация или гипертрофия (удлинение) малых губ, как последствия родов – встречается у 25% женщин.

Матка сразу после изгнания плода остается увеличенной и весит около 1 кг, а цервикальный канала раскрытым, его просвет достигает 10-12 см. Через 1-1,5 месяца орган уменьшается до прежних размеров, шейка смыкается в щель. Это один из признаков, помогающий определить половые органы рожавшей женщины после родов. У дам без опыта беременности канал представляет собой «точку».

Особенности

Эпизиотомия – одна из самых распространенных в акушерстве малых операций. Ее название происходит от греческого слова «epision», что означает «женские наружные половые органы». Вторая часть слова означает «рассечение». По сути, в этом и заключается принцип данного хирургического вмешательства.

Мера эта – вынужденная и необходимая. Она помогает предотвратить серьезные последствия не только для женского здоровья, но и для здоровья малыша. Вовремя проведенное рассечение промежности снижает вероятность получения ребенком тяжелой черепной или черепно-мозговой травмы в процессе рождения.

Рассечение проводится в ходе второго этапа родовой деятельности, при потугах, рождении головки плода. Анатомически женская промежность устроена таким образом, что существует возможность ее хирургически расширить, если прохождение головки ребенка сильно затруднено. Если вовремя провести разрез, то можно будет избежать разрыва, который сложнее заживает, может обернуться неприятными последствиями – опущением органов малого таза, их выпадением, а также тяжелым кровотечением, справиться с которым будет очень сложно.

Медицине известно четыре вида эпизиотомии:

• срединно-латеральная (надрез хирургическими ножницами проводится от середины в правую или левую сторону по диагонали так, чтобы конечная точка разреза находилась не ближе, чем в двух с половиной сантиметрах от ануса;
• , которая называется еще срединной эпизиотомией (рассечение проходит перпендикулярно анусу сверху вниз, не доводя до самого ануса);
• латеральная (надрез под углом в 45 градусов на пару сантиметров в сторону от центра половых губ);
• J-образная (резать начинают от центра уздечки половых губ с переходом на латеральное направление).

Расположение нервов, сосудов, некоторых желез в промежности, а также скорость и особенности заживления разрезов после родов сделали более широким использование первых двух видов рассечения промежности.

Латеральная эпизиотомия считается нежелательной из-за долгого и сложного заживления швов, J-образная также применяется крайне редко, поскольку при всей своей сложности не считается оправданной и легко может быть заменена на срединно-латеральную или срединную эпизиотомию.

Параметрит, флегмона параметрия

При интенсивном параметральном целлюлите может развиваться флегмона широкой связки матки, параметральная флегмона. Эту инфекцию следует заподозрить при отсутствии эффекта лечения эндомиометрита в течение 72 час. Параметрит обычно является односторонним и нередко ограниченным основой широкой связки матки. Если инфекция является агрессивной, параметрит может распространяться в латеральном направлении, вдоль основания широкой связки с тенденцией к распространению на боковую стенку таза (боковой параметрит).

При распространении на ректовагинальное пространство развивается задний параметрит. Интенсивный целлюлит с места разреза матки может вызвать некроз и распространение некротического материала в брюшную полость с развитием перитонита, но чаще имеет место ретроперитонеальная инфекция. Фактором риска перитонита может быть некроз и расхождение швов на матке или, реже, травма кишки или иного органа во время операции.

Лечение параметрита заключается в длительной внутривенной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, клиндамицин, гентамицин, амоксиклав, тиенам и др.). Гистерэктомия обычно становится необходима при развитии перитонита.

Септический тазовый тромбофлебит

Бактериальная инфекция обычно начинается в месте имплантации плаценты (плацентарная плоскость) или, более часто, в месте разреза матки. Эта инфекция ассоциируется с венозным тромбозом миометрия и может распространяться вдоль венозных сосудов, что нередко сопровождается сопутствующим лимфангитом. Процесс может распространяться на яичниковые вены, потому что они дренируют верхнюю часть матки.

Частота септического тазового тромбофлебита составляет 1 9000 родов и 1: 3000 случаев кесарева сечения.

Диагноз септического тазового тромбофлебита определяется путем исключения при отсутствии эффекта от адекватной антибактериальной терапии эндомиометрита, наличии персистирующей гектической лихорадки, сильной боли внизу живота. У некоторых пациенток симптомы тромбофлебита яичниковых вен могут проявляться на 2-3 день после родов. При пальпации у рогов матки можно обнаружить болезненные образования с обеих сторон. Диагноз может быть подтвержден с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии (обструкция вен таза).

Лечение заключается в активной антибактериальной терапии и обязательном назначении гепарина внутривенно в течение не менее 72 ч. Если в ответ на введение гепарина состояние больного улучшается, диагноз подтверждается и лечение гепарином продолжают до полной ремиссии симптомов заболевания.

Акушерская анальгезия и анестезия

Значительная доля дискомфорта во время родов связана с эмоциональным фактором и личной реакцией на боль. Боль в течение I периода родов связан с сокращением и растяжением мышечных волокон и напором головки плода при раскрытии шейки матки. При сокращениях матки головка плода проталкивается через шейку, что способствует ее раскрытию благодаря активации механорецепторов. Итак, в I периоде родов боль имеет висцеральное происхождение и локализуется между лобковым симфизом и пупком, латерально — на гребни подвздошных костей и кзади на кожу и мягкие ткани над нижними поясничными отростками позвоночника.

Локализацию боли в I периоде родов объясняют согласно концепции отраженной боли. Сенсорные нервные волокна от шейки матки и самой матки направляются в составе симпатических нервов через гипогастральных сплетения и соединяются с задним углом спинного мозга на уровне Т10, Т11, Т12, L1. Эти сегменты получают не только висцеральные афферентные нервные волокна с высоким порогом чувствительности, но и кожные афферентные нервные волокна с низким порогом чувствительности. В связи с конвергенцией соматических и висцеральных волокон в одной и той же области спинного мозга роженица чувствует отраженная боль.

Во втором периоде родов плод проходит через родильный канал. Происходит растяжение и надрывы фасций, кожи и подкожных тканей. Этот соматический боль передается преимущественно стыдным нервом, который происходит от переднего отдела крестцового нерва, 82, 83, 84.

Концепция естественных родов заключается в ознакомлении пациентки с физиологией беременности и родов и подготовкой к этим процессам (физиопсихопрофилактической подготовка к родам, которая проводится беременной и членам его семьи). Кроме того, существуют многочисленные методики массажа и самомассажа, ауторелаксации, техники дыхания, водные процедуры (ванна, душ), которые позволяют существенно уменьшить неприятные ощущения во время схваток. Эффективная дородовая подготовка позволяет уменьшить интенсивность родильного боли на 30%.

Фармакологическая анальгезия. Для обезболивания І периода родов используют наркотические и седативные препараты. Учитывая, что эти препараты проходят через плаценту и могут вызвать наркотическую депрессию новорожденного, их не следует применять, если ожидается быстрое (за 1-2 ч) окончания родов. Осложнениями при применении этих препаратов могут быть также угнетение дыхания (респираторная депрессия) и рост риска аспирации околоплодных вод.

Пудендальная блокада. Срамной нерв проходит близко к задней поверхности седалищных остей у места присоединения крестцово-остевых связи. В это место с обеих сторон вводят местный анестетик (новокаин и т.п.) для анестезии области промежности. Пудендальную анестезия (пудендальную блокада) часто используется при оперативном влагалищном родоразрешении (применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора). Пудендальную блокаду нередко комбинируют с местной инфильтрационной анестезией промежности для усиления обезболивающего эффекта.

Местная инфильтрационная анестезия (раствором лидокаина, новокаина и т.д.) используется для обезболивания при восстановлении разрывов родовых путей и епизиотомнои раны.

Эпидуральная и спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия проводится пациенткам для обезболивания в течение активной фазы и периода родов и II периода родов. Эпидуральный катетер размещается на уровне межпозвонкового пространства L3-L14, что помогает дозировано вводить анестетики. Эпидуральная анестезия обычно не назначается в течение латентной фазы родов. Эпидуральная анестезия может увеличивать продолжительность ИИ периода родов, но позволяет лучше контролировать потуги.

Спинальная анестезия выполняется в аналогичной области L3-L4, но препарат вводится однократно. Спинальную анестезию чаще проводят при кесаревом сечении, чем при влагалищном родах.

Частыми осложнениями эпидуральной и спинальной анестезии является гипотензия матери вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, что может привести к уменьшению плацентарной перфузии и развития брадикардии у плода. Серьезным осложнением может быть респираторная депрессия матери в том случае, когда анестетик достигает уровня диафрагмальной иннервации. Так называемый спинальный головная боль» в результате потери спинномозговой жидкости в послеродовом периоде имеет место менее чем в 1% пациенток.

Патогенез родовой травмы

По причине возникновения родовые травмы принято делить на неонатальные, спонтанные и акушерские.

Неонатальная родовая травма возникает из-за аномалий и патологий плода, которые можно диагностировать ещё на этапе беременности с помощью УЗИ, что позволяет предотвратить травму при появлении малыша на свет. Этот тип травмы также может появиться из-за проблем со здоровьем мамы во время вынашивания плода, быстрых или затяжных родов и т. д.

Спонтанная родовая травма наступает при обычных физиологических родах. Она связана со сбоями в родовом процессе или внешними факторами.

Акушерская родовая травма появляется в ходе действий медицинского персонала, направленных на ускорение родов, чаще необоснованно применённых. К ним относится использование ручных методов родовспоможения, акушерских щипцов и вакуум-экстракции, давление на живот матери, а также применение медикаментов — окситоцина и эпидуральной анестезии. В частности риск возникновения кефалогематомы при использовании щипцов во время рождения увеличивается в 4-5 раз, а при вакуум-экстракции — в 8-9 раз.

К травме зачастую приводит совокупность этих факторов, которые нарушают нормальное течение родов, и застраховаться от возможного сбоя биомеханики процесса рождения, к сожалению, невозможно.

Родовые травмы нередко возникают во время родов при тазовом предлежании плода, причём как у малыша (разрывы мозжечкового намёта, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и других), так и у матери (разрывы шейки матки, влагалища и промежности, повреждение костного таза).

Отдельно стоит сказать о методах стимуляции родов и популярной в последнее время эпидуральной анестезии. Применение различных стимуляций не может не вносить коррективы в родовой процесс. Например, введение окситоцина делает схватки интенсивнее, что сказывается на младенце, который получает тройную нагрузку давления, проходя родовые пути. А эпидуральная анестезия ослабляет мышцы таза, уменьшая опору для головки малыша и заставляя его проделывать ещё более сложный путь к рождению.

Любое вмешательство, любая деталь имеет значение в процессе рождения и пройти незаметно, увы, не может. Тем более грубое или необоснованное вмешательство, например, такое, как кесарево сечение без серьёзных показаний.

Данная операция нарушает естественный, заложенный природой механизм появления ребёнка на свет. Младенец лишается возможности плавно войти в этот мир: его резко вырывают из привычной тёплой водной среды в непривычный воздушный мир, и это, безусловно, приводит к последствиям для дальнейшей жизни.

Боли в животе после родов

Гормоны, которые вырабатываются во время беременности, вызывают расслабление связок и мышц. Это необходимо для нормального развития плода, и за весь период вынашивания ребенка размер матки увеличивается в 25 раз. После родов матка начинает возвращаться в свое «добеременное» состояние. И боли внизу живота после родов, которые многими роженицами определяются как боли в матке после родов, связаны с сокращением размеров матки.

Эти боли чаще всего бывают схваткообразными и при кормлении грудью усиливаются. Все это – абсолютно нормальное явление. Дело в том, что гормон окситоцин, который в большом количестве вырабатывает гипоталамус родившей женщины, попадает в кровь и стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки. Через 7-10 дней после рождения ребенка подобные боли в матке после родов проходят сами собой.

Дно матки после родов располагается примерно на уровне пупка. В течение послеродового периода, то есть за 6-8 недель, матка сокращается до прежних размеров. Но у женщин, имевших во время беременности большой живот, мышечный тонус брюшины может быть ослаблен, что часто становится причиной пупочной грыжи. Именно она провоцирует боль в пупке после родов. Для решения этой проблемы следует показаться врачу-гинекологу, который наблюдал беременность.

Кстати, боль в желудке после родов, а также боли в кишечнике после родов могут возникать вследствие запоров, которыми страдают многие роженицы. Кроме того, боли данной локализации могут беспокоить тех, у кого есть хронические заболевания ЖКТ: в послеродовой период они могут обостриться. Так что без консультации специалиста не обойтись.

Классическое ручное пособие

В арсенале врача любой специальности должен быть прием по выведению ручек и головки плода в завершение периода риском травмы ключиц, плечевых костей и пр. Сгибая пальцы, приводят подбородок к груди плода и таким образом достигают сгибания головки и окончания ее внутреннего поворота. Активная роль принадлежит помощнику (акушерке, фельдшеру скорой помощи), который способствует сгибанию и продвижению головки плода давлением на дно матки через брюшную стенку. Бережными тракциями кзади низводят головку подзатылочной ямкой до нижнего края лобкового симфиза , после чего, удерживая подбородок приведенным к груди, извлекают ее, отводя туловище плода вверх, на живот роженицы.

Акушер берет на себя ответственность за максимальное соблюдение всех моментов биомеханизма родов. Лишь при этом условии действия врача будут признаны безупречными, а плоду и матери будет нанесен минимальный ущерб.

Боковое сгибание туловища в поясничном отделе позвоночника

Боковое сгибание туловища в поясничном отделе позвоночника плода способствует врезыванию и прорезыванию ягодиц и постепенному освобождению из-под промежности роженицы ягодичной складки, анального отверстия, половых органов плода и второй ягодицы. Обычно на этом этапе, особенно у первородящих, может потребоваться одна из подготовительных операций (деринео- или эпизиотомия).

Поступательное движение туловища за пределы родового канала по-прежнему совершается по спирали, однако в противоположном относительно 1-го момента направлении. Туловище как будто склоняется к тому же косому размеру плоскости входа в таз, через который уже прошли ягодицы плода межвертельным размером, и по мере рождения плода до пупочного кольца в полость таза опускается его плечевой пояс.

Дифференциальный диагноз

 Включает кистозные и твердые поражения вульвы, такие как киста эпидермального включения,  hidradenoma papilliferum и липома ,  новообразования вульвы; — абсцесс бартолиновой железы; — бартолинит;  абсцесс вульвы.

— Гематома в области вульвы – при этом также могут быть жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. Но при сборе анамнеза; и  гинекологическом  осмотре – женщина связывает его появление  с механической травмой, родами; И расположение  не в области проекции большой железы предверия.

— Парауретральные кисты – жалобы  аналогичные. На осмотре – припухлость в области парауретральной области (область около мочеиспускательного канала)

— Фурункулез больших половых губ. Жалобы при этом на образования в области промежности, общее недомогание, гиперемию, отек, гипертермию. При осмотре образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы.

Послеродовая лихорадка

Послеродовая лихорадка — повышение температуры тела > 38 ° С в любые 2 из первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч. Послеродовая лихорадка требует дополнительного обследования (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Дифференциальная диагностика причин послеродовой лихорадки

• Эндометрит (эндомиометрит)
• Инфекции мочевых путей (пиелонефрит)
• Инфекция раны
• Тромбофлебит
• Мастит
• Пневмония

Отечественные аушеры-гинекологи традиционно используют классификацию послеродовой инфекции как отдельных этапов единого динамического септического процесса по С. В. Сазоновым и А. В. Бартельс:

• I этап — инфекция ограничена участком родовой раны (инфекция раны промежности, передней брюшной стенки; послеродовая язва влагалища, шейки матки; эндомиометрит).
• II этап — инфекция распространяется за пределы родовой раны, но есть локализованной (метрит, параметрит, тромбофлебит вен матки и таза, аднексит, пельвиоперитонит).
• III этап — инфекция, которая близка к генерализованной (перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция).
• IV этап — генерализованная инфекция (сепсис без метастазов — септицемия, сепсис с метастазами — септикопиемия).

Родовые травмы вульвы и влагалища

Ткани вульвы во время родов чаще всего нарушаются около малых половых губ или клитора. Нарушения проявляются в виде трещин и надрывов. Если надрыв произошел в области клитора, у рожениц наблюдается сильное кровотечение, поскольку происходит повреждение кровеносных сосудов.

Лечение травмированной вульвы заключается в нанесении специального шва с тонким кетгутом. Зашивая возникшие раны у клитора, в уретру обязательно нужно ввести катетер мочи. Швы стоит накладывать очень аккуратно, чтобы не спровоцировать сильное кровотечение.

Влагалищные травмы очень часто встречаются в сочетании с разрывами промежности, шейки матки. Влагалищные повреждения встречаются в глубине слоев, однако сама слизистая оболочка не нарушается. В месте повреждения сосудов образовываются гематомы, способные достигать огромных размеров. Диагностировать разрыв влагалища совершенно не составляет труда, ведь при гинекологическом осмотре гематома не может остаться незамеченной. Если гематома небольшая, то через некоторое время она может рассосаться сама, но сильный разрыв стенок необходимо зашивать непрерывным швом. Иногда кровотечение бывает настолько сильным, что провести операцию становится просто невозможно. Для того чтобы прекратить излияние крови, гематому вскрывают, опорожняют и накладывают швы на сосуды, а при необходимости и на ткани. Для лечения крупных гематом иногда используют дренаж, имеющий форму резиновой полоски.

Про развитие регионов

«Стремление руководства региона сделать его успешным должно и будет поддерживаться. Для успешного развития нужно снизить бремя долговых обязательств. Этот вопрос нужно тщательно проработать».

«Предлагаю провести реструктуризацию тех бюджетных кредитов, которые были предоставлены регионам в прошлом году для реализации мер по борьбе с эпидемией. Срок погашения таких кредитов истекает через два месяца, 1 июля. Предлагаю пролонгировать их также до 2029 года».

«Мы предоставим принципиально новый инструмент развития — инфраструктурные бюджетные кредиты по ставке не более 3% годовых и сроком погашения 15 лет. До конца 2023 года планируем выделить такие инфраструктурные кредиты на сумму не менее 500 млрд рублей».

«Нужно форсировать строительство автомагистрали Москва–Казань и, более того, продлить ее до Екатеринбурга. Завершить этот проект за три года».

сбережение

Президент РФ Владимир Путин во время выступления с ежегодным посланием Федеральному собранию

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына

Хирургическое лечение (комбинированная флебэктомия) в лечение варикоза — осложнения

Комбинированная флебэктомия, как и любое обширное и достаточно травматичное операционное воздействие нередко осложняется следующими неприятными последствиями:

• Кровотечение из послеоперационных ран.
• Образование гематом, сером.
• Инфицирование послеоперационных ран.
• Образование лимфореи и лимфоцеле.
• Неоваскулогенез (появление сети варикозных вен в области сафено-феморального соустья).
• Парестезии и локальная перманентная анестезия при повреждении кожных нервов.
• Тромбоэмболические осложнения вплоть до развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

На последнем пункте следует остановиться подробно, так как несмотря на целый комплекс мероприятий, принимаемых для профилактики данных осложнений избежать их полностью очень сложно. Несмотря на внедрение новейших антикоагулянтов в практику современного хирурга, наличие значительной послеоперационной травмы, разрезов кожи не позволяет использовать главный инструмент в борьбе с венозным тромбозом. А именно, раннюю активизацию. Боязнь развития кровотечений, гематом у оперированных пациентов весомый аргумент, но чем дольше пациент возвращается к привычной активности, тем выше риск тромбоза.