Головное предлежание плода

С ног на голову

Окончательно характер предлежания формируется к 34–36-й неделе беременности, до этого срока малыш еще может перевернуться. Тазовое предлежание плода до 28 недель беременности является нормой и не требует никаких мероприятий по исправлению положения – достаточно просто динамического наблюдения. Поворот ребенка на головку происходит спонтанно до родов у 70 % повторнобеременных и у 30 % первобеременных с тазовым предлежанием.

Если при сроке беременности свыше 28–30 недель доктор выявляет при осмотре тазовое предлежание и оно подтверждается на третьем скрининговом УЗИ плода (в 32–34 недели беременности), беременной рекомендуется проводить комплекс гимнастических упражнений, способствующих повороту плода на головку. Суть всех этих упражнений сводится к созданию дискомфорта у ребенка в определенном положении, после чего он стремится принять удобное и комфортное положение, перевернувшись. Существует несколько методик таких упражнений:

1. Методика Грищенко И. И. и Шулешовой А. Е. Упражнения выполняются перед едой 4–5 раз в день. Необходимо лечь на бок, противоположный позиции плода (то есть противоположный расположению спинки ребенка). Ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах. В таком положении следует провести около 5 минут, а затем выпрямить верхнюю ногу и на вдохе прижать ее к животу, на выдохе ногу выпрямить, слегка согнувшись вперед. Повторять такие движения необходимо медленно в течение 10 минут. Затем следует полежать 10 минут без движения на спине, после чего принять коленно-локтевое положение на 5–10 минут. Таким образом, на ребенка оказывается дополнительное воздействие, создающее неудобство, и он стремится развернуться, чтобы попасть в более комфортные условия.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево
сечение (caesarean section) — хирургическая операция, при которой
рассекают беременную матку и извлекают плод и послед. Кесарево сечение
долго представляло чрезвычайно большую опасность для жизни и здоровья
матери, так как часто сопровождалось кровотечением и инфекционными
осложнениями вплоть до сепсиса и смерти женщины. Эту операцию
производили только по жизненным показаниям со стороны матери.

Кесарево
сечение небезопасно и в настоящее время, но материнская смертность и
заболеваемость стали гораздо ниже благодаря усовершенствованию техники
операции, использованию синтетического шовного материала, адекватного
обезболивания и применения антибиотиков широкого спектра действия.

Хирургический
доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е.
брюшностеночный и крайне редко при малых сроках беременности —
влагалищный.

АБДОМИНАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Абдоминальное кесарево сечение,
как правило, применяют для родоразрешения при жизнеспособном плоде.
Иногда его производят с целью прерывания беременности по медицинским
показаниям в малые сроки (17-22 нед), и тогда его называют малым
кесаревым сечением.

Механизм родов

При ягодичном предлежании в конце беременности и в начале родов ягодицы плода обычно вступают в таз таким образом, что поперечный их размер совпадает с одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод (см.).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при ягодичном предлежании плода: а — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода и прорезывание ягодиц (второй момент); б — внутренний поворот плечиков (третий момент); в — прорезывание головки (шестой момент).

При ягодичных предлежаниях в механизме родов различают шесть моментов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц — начинается при их переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе из таза ягодицы располагаются своим поперечным размером в прямом размере таза; ягодица, обращенная кпереди, подходит под лонную дугу, обращенная кзади — устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода; при этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди (рис. 2, а). Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода из малого таза; при этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее — устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 2, б). Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника — приводит к рождению плечевого пояса и ручек. Пятый момент — внутренний поворот головки — характеризуется вступлением головки косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в к-ром проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате к-рого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода из таза, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением. Шестой момент — сгибание головки — приводит к прорезыванию (рождению) головки обычно малым косым, реже прямым размером (рис. 2, в).

При ножных предлежаниях механизм родов отличается от описанного тем, что из половой щели первыми показываются не ягодицы, а ножки или ножка. Появление ножек из вульварного кольца указывает на вскрытие плодного пузыря и вступление ягодиц в малый таз. Однако это не означает, что маточный зев раскрылся полностью. При полном раскрытии маточного зева и рождении ножек до колен ягодицы вступают в таз, в вульварном кольце показывается бедро и дальше процесс идет так же, как при ягодичном предлежании.

Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах или ножках.

Наружный поворот плода на головку

Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится, В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании.

Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

[], [], [], [], [], []

предполагаемая масса тела плода

[], []

Противопоказания к проведению наружного поворота

Осложненное течение беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе), много- или маловодие, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки, предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, рубец на матке, спаечная болезнь, аномалии развития плода, аномалии развития матки, опухоли матки и ее придатков.

[], [], [], []

Техника

Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую — на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец — ко дну матки.

[], [], [], [], [], []

Осложнения при проведении наружного поворота

Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки

В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 %

[], []

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

• повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
• узкий таз, предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода);
• маловодие, аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
• пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения — то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы «фиксирует» правильное расположение ребенка.

Другие новости раздела

22 апреля 2021, 10:40     
 429

Число заболевших коронавирусом в Бурятии приближается к 37 тысячам
За сутки COVID-19 выявили еще у 31 человека.

21 апреля 2021, 21:15     
 848

В Бурятии начали оперировать с помощью современного ангиографа
Более 2000 пациентов с болезнями сосудов уже прошли лечение.

21 апреля 2021, 12:21     
 4 404

В России формируется сибирский штамм коронавируса
Мутации не свойственны пока ни одному описанному ранее штамму.

Смотреть еще

Актуально

21 апреля, 17:38     

 9 775

Путин заявил о новых выплатах по 10 тысяч рублей

21 апреля, 10:41     

 9 647

Снега по колено. В районы Бурятии вернулась зима (ФОТО)

19 апреля, 15:38     

 11 102

В Бурятии у женщины удалили опухоль весом в 20 килограммов (18+)

19 апреля, 15:10     

 9 286     1

В Улан-Удэ четверо взрослых жестоко избили и ограбили ребенка

Свежие новости

22 апреля, 12:03     
Истощенного медвежонка нашли на трассе в пригороде Улан-Удэ
Голодный и холодный малыш сидел на обочине.

22 апреля, 11:37      93
«Великий и могучий»
Продолжаем изучать заимствования из английского языка.

22 апреля, 11:26      101
«Будь лучшей версией себя»
Зачем нужна антиоксидантная косметика?

22 апреля, 11:21      140
В Бурятии возместят 50% стоимости путевок в лагерь и часть цены на турпутевки активной молодежи
О новой поддержке накануне заявил Владимир Путин.

22 апреля, 11:13      341
Как развод родителей может повлиять на ребенка?
Обсуждаем с психологом.

22 апреля, 10:40      429
Число заболевших коронавирусом в Бурятии приближается к 37 тысячам
За сутки COVID-19 выявили еще у 31 человека.

22 апреля, 10:03      607
Два человека пострадали в лобовом ДТП в Бурятии
Водитель «Жигули» без прав врезался в грузовик.

22 апреля, 09:50      988
В Улан-Удэ машина с пассажирами разнесла кирпичный забор (ВИДЕО)
ДТП произошло сегодня утром.

22 апреля, 09:46      1 276
В Улан-Удэ вновь будут отключения горячей воды
В столице пройдут испытания на максимальную температуру теплоносителя…

22 апреля, 09:40      688
Вспомнить подвиги. Ариг Ус объявляет новую акцию ко Дню Победы
Вместе со школьниками мы приведем в порядок бюсты Героев СССР, а заодн…

22 апреля, 09:24      938
Обвиняемый житель Улан-Удэ сбежал из зала суда
Ранее мужчина долгое время уклонялся от наказания.

22 апреля, 06:00      1 002
В Бурятии сохранится снежная погода
Ветер усилится до 18 м/с.

Возможные осложнения

При производстве наружного акушерского поворота возможны следующие осложнения:

1. Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Провести лечение внутриутробной асфиксии плода.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерский поврот следует прекратить, тщательно следить за состоянием беременной и плода. При нарастании явлений — срочное кесарево сечение.

3. Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. При установлении диагноза разрыва матки показано срочное чревосечение.

При выполнении наружно-внутреннего (комбинированного) поворота плода также возможны осложнения:

1. При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот продолжают, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же извлекают плод.

2. Введению руки в полость матки препятствует спазм внутреннего зева. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот.

3. Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.

4. Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды ведут в дальнейшем в зависимости от особенностей их течения.

5. Самым опасным осложнением во время производства акушерским поворотом является разрыв матки (см. Роды), который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.

См. также Акушерские операции, Беременность, Роды.

Риски и последствия при тазовом предлежании плода

Основная опасность такого размещения малыша связана с серьезными рисками и возможными осложнениями во время родов.

Рассказываю, чем оно опасно:

1. Отхождение вод раньше времени (ПРПО) – характеризуется преждевременным и одномоментным разрывом оболочки плодного пузыря. В этом случае воды отходят еще до начала родов. Серьезность последствий излития околоплодных вод зависит от срока беременности, на котором это произошло. Чем он меньше, тем выше риски.
2. Неправильное положение плода может привести к слабости родовой деятельности – в этом случае шейка матки не раскрывается с необходимой скоростью и замедляется продвижение малыша по родовому каналу.
3. Высокий уровень травматизма во время родов – при рождении малыша с тазовым предлежанием естественным способом, у него могут быть диагностированы внутричерепные травмы, гипоксия, асфиксия, энцефалопатия и пр.
4. Определенному риску подвергается и сама женщина. Наиболее распространенные проблемы: всевозможные разрывы (влагалища, шейки матки и т.д.) различные повреждения тазовых костей.

Во многих случаях малышам, появившимся на свет в тазовом предлежании, требуется реанимационная помощь. Кроме того, такие дети должны быть под особым медицинским наблюдением в ранний неонатальный период.

Центральное (полное) предлежание плаценты

Это – более серьезный диагноз, чем низкая плацентация у беременных.

При центральном предлежании плацента находится внизу матки, перекрывая выход из
нее. Встречается также частичное предлежание — краевое и боковое. В первом
случае ткань плаценты на две трети закрывает выход из матки, во втором – не
более трети ее зева. При центральном предлежании плаценты роды проводят
путем кесарева сечения.

Лечение при низком расположении плаценты

Не существует какого-либо лечения этого состояния. Есть только
рекомендации, которым нужно следовать. В любом случае, лучше поберечь себя
и будущего малыша.
При низкой плацентации нужно:

1. исключить серьезные физические нагрузки;
2. высыпаться и много отдыхать;
3. правильно питаться, чтобы ребенок получал нужное количество
   витаминов;
4. обращаться к врачу, если что-то беспокоит;
5. оставаться спокойной;
6. во время сна подкладывать подушку под ноги — они должны быть выше
   уровня таза;
7. временно отказаться от интимной жизни;
8. лечь в стационар, если до 36 недели плацента не поднялась.

Низкая плацентация при родах

Роды при подобном диагнозе обычно проходят естественным путем, если
плацента не перекрывает зев матки.

Многое зависит от того, как лежит ребенок:
— головкой к зеву матки – малыш появится естественным путем, если нет других
показаний к кесареву сечению;
— проведут плановое кесарево сечение, если малыш расположен неправильно.
Для роженицы в любом случае главное настроится на благоприятный исход, не
нервничать и доверится профессионалам.

Вклад в будущее ребенка и его родных – пуповинная кровь

У вас есть возможность сразу после рождения попросить врачей собратьпуповинную кровь. В ней содержатся стволовые клетки, которые применяют прилечении различных заболеваний: начиная от диабета и вирусных заболеваний, и
заканчивая болезнями иммунной и кровеносной системы.

Стволовые клетки в условиях криозаморозки сохраняют свои жизненно важные свойства на протяжении десятков лет.

Сегодня методики лечения с помощью стволовых клеток успешно применяют во всем мире. В Украине лидирующие позиции по разработке и применению таких методик принадлежат Институту клеточной терапии. Стволовые клетки пуповинной крови хранятся в Криобанке Института клеточной терапии в специальных контейнерах при гарантированном поддержании нужных условий.

Почему стоит сохранять пуповинную кровь в Криобанке?

И для ребенка, и для роженицы это абсолютно безопасно и безболезненно. Когда счет идет на дни, а возможности срочно найти подходящего донора нет, то единственный выход – лечение с применением стволовых клеток. Если поиск донора занимает месяцы, то подготовка стволовых клеток – несколько часов.

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Пельвиметрия). Однако, по мнению нек-рых акушеров, рентгенол. исследование является нежелательным даже в поздние сроки беременности из-за неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод. В большинстве случаев врач может составить достаточное представление об анатомических особенностях таза, не применяя рентгенологическое исследование

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания или травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов — длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, вес (массу) тела родившегося ребенка. При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост (при росте ниже 145 см, как правило, наблюдается сужение таза), признаки инфантилизма, состояние позвоночника и нижних конечностей (при искривлении позвоночника, нижних конечностей, одностороннем укорочении ноги, анкилозах, вывихах, утиной походке, косолапости и др

часто отмечаются изменения таза). Остроконечный живот у первородящих или отвислый — у повторнородящих в положении стоя, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое ее стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильное положение плода позволяют предположить наличие суженного таза. Некоторые акушеры не придают значения наружным размерам таза, полагая, что существенные корреляции между размерами большого и малого таза отсутствуют. Однако большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, причем не столько на их абсолютные величины, сколько на их соотношения. Напр., пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между distantia cristarum и distantia spinarum более чем на 3 см — встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз измеряют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию определяют косые и боковые размеры таза (см. Акушерское исследование). Толщину костей таза, а следовательно, и его размер и емкость можно приблизительно определить по окружности руки в области лучезапястного сустава (см. Соловьева индекс).

При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование)

При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.

Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).

Признаки и симптомы разрыва матки

У большинства женщин разрыв матки происходит в ходе родов. Лишь иногда разрыв может произойти до родов (обычно вследствие расхождения рубцов от предшествующего кесарева сечения). При этом у некоторых женщин отмечается незначительная болезненность и чувствительность над маткой, у других же боль очень сильная. Интенсивность кровотечения из влагалища также различна. Оно может быть даже незначительным (если основное количество крови изливается в брюшную полость). Другими проявлениями разрыва матки являются необъяснимая тахикардия и внезапное развитие шока у матери, прекращение маточных сокращений, исчезновение предлежащей части из таза и дистресс-синдром плода. В послеродовом периоде на разрыв матки указывают длительное или постоянное кровотечение, несмотря на хорошо сократившуюся матку, продолжение кровотечения, несмотря на ушивание разрывов шейки матки; о разрыве матки следует подумать, если у матери внезапно развивается шоковое состояние.

Клиническими симптомами угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом роженииы (клинически узком тазе) являются чрезмерная родовая деятельность, недостаточное расслабление матки после схватки, резко болезненные схватки, беспокойство роженицы, сохранение болевого синдрома между схватками в участке нижнего сегмента матки, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, отсутствие или чрезмерная конфигурация головки плода, аномалии вставления и предлежания головки (включая задний вид затылочного предлежания), преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводною промежутка, непроизводительная мощная деятельность при полном или приближенном к полному раскрытии маточного зева, невольные потуги на фоне высоко расположенной головки плода, отек шейки матки, влагалища и внешних половых органов, родовая опухоль на головке плода, которая постепенно заполняет полость малого таза, затрудненное мочеиспускание; при продолжительном течении родов — появление крови в моче; матка в виде песочных часов, ухудшение состояния плода, кровянистые выделения из полости матки, положительный симптом Генкеля-Вастена.

Гистопатические разрывы матки отличаются отсутствием четких симптомов, «молчаливым» течением. К клиническим симптомам угрожающего разрыва матки на фоне морфологических изменений миометрия (гистопатических) относятся патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции, чрезмерная родовая деятельность после слабости родовых сил в ответ народостимулирующую терапию, возможный болевой синдром, появление боли постоянного характера и локальная болезненность после схватки в участке рубца на матке, или нижнего сегмента, боль постоянного характера неясной локализации после схватки, иррадиирующая в крестец, преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, инфекции в родах (хориоамнионит, эндомиометрит), интранатальная гипоксия, антенатальная гибель плода.

Клиническими симптомами разрыва матки являются прекращение родовой деятельности, изменение контуров и формы матки, болевой синдром (боль разнообразного характера: ноющая, схваткообразная внизу живота и крестце, резкая боль, которая возникает на высоте потуги, на фоне продолжительных непроизводительных потуг при полном раскрытии маточного зева, при изменении положения тела, распирающая боль в животе; боль в эпигастральной области при разрыве матки в участке дна, которая нередко сопровождается тошнотой и рвотой). 

Во время пальпации живота отмечается резкая общая и локальная болезненность; вздутие, резкая боль при пальпации и смещении матки, появление резко болезненного образования по ребру матки или над лоном (гематома), симптом перекрытого дна матки, рождение плода в брюшную полость (пальпация его частей через брюшную стенку), симптомы раздражения брюшины, внешнее, внутреннее или комбинированное кровотечение, нарастающие симптомы геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.