Ложный круп или стеноз гортани

Лечение и профилактика крупозных состояний у детей

По приезду первые действия специалистов будут направлены на снятие симптома дыхательной недостаточности в зависимости от этиологии крупа. Могут быть применены глюкокортикоидные препараты в виде инъекции или ингаляции для снятия отека, спазмолитические медикаменты, при необходимости дополняемые седативными средствами. В случае затрудненного отхода мокроты применяются средства, оказывающие разжижающее действие на слизь (например, Амброксол). При отеках, осложненных аллергическими реакциями, используют антигистаминные медикаменты.

Если первая медикаментозная помощь не оказывает нужного воздействия, детям показано оперативное вмешательство — трахеотомия, интубация трахеи, меры по искусственной вентиляции легких. Круп — опасное заболевание, и любые меры по экстренной терапии ребенка, проводимые специалистами, направлены на спасение жизни малыша.

Лучшая профилактика крупа — укрепление иммунитета, защитных сил организма. Так как крупозные состояния чаще всего развиваются на фоне воспалительных заболеваний дыхательных путей, разумное закаливание, избегание мест скопления людей в период эпидемий, здоровый образ жизни, отсутствие табачного дыма рядом с детьми относятся к профилактике стенозирующего ларингита как болезни.

К профилактическим мерам во время ОРВИ и ОРЗ относятся следующие:

• обеспечение свежего, чистого, увлажненного (не сухого!) воздуха в комнате ребенка, особенно во время сна;
• режим обильного питья во время болезни, помогающий разжижению мокроты и легкому ее отхождению;
• следование рекомендациям врача и отсутствие самолечения, особенно самостоятельного выбора препаратов, подавляющих кашель;
• частые промывания, орошения слизистых поверхностей носовых ходов, горла.

Даже если ребенок не склонен к аллергическим реакциям, на время болезни малышам не рекомендуется употреблять потенциальные аллергены: лимоны, цитрусовые соки, мед, всевозможные методы альтернативной медицины (сок редьки, калины, насыщенные клюквенные морсы и т. п.). Все местнораздражающие средства, например, горчичники, мази с согревающим эффектом, ингаляции с эфирными маслами также применяются исключительно по назначению врача и у детей старше 3-х лет.

Если у ребенка в анамнезе уже есть эпизоды крупа, необходимо проконсультироваться с педиатром о наиболее подходящих вариантах и медикаментах для оказания первой помощи в случае рецидива заболевания.

Диагностика

Диагностика не составляет труда. Диагноз выставляется врачом скорой помощи, педиатром или оториноларингологом на основании данных анамнеза (состояние развилось на фоне ОРВИ), типичной клинической картины ложного крупа  (описанная выше триада симптомов), результатов объективного обследования больного (визуальный осмотр, оценка характера дыхания, сердечной деятельности, контроль показателей артериального давления). В условиях стационара проводят ларингоскопию (с целью визуальной оценки состояния слизистой), взятие мазка из зева с последующим микроскопическим исследованием и посевом на питательную среду (для верификации возбудителя). С целью оценки степени кислородного голодания организма проводят исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.

По показаниям с целью диагностики основного расстройства или возможных осложнений могут быть проведены:

• отоскопия;
• рентгенография придаточных пазух носа и легких.

Дифференциальная диагностика

Ложный круп необходимо дифференцировать с истинным дифтерийным крупом, острым эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, инородным телом в гортани и острым обструктивным бронхитом.

Истинный дифтерийный круп сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой, осипшим голосом (больной как бы «говорит в нос»). Насморк и другие катаральные явления отсутствуют. Признаки стеноза развиваются постепенно

При осмотре ротовой полости обращают на себя внимание миндалины: они увеличены, с грязно-серыми пленками, которые плохо снимаются шпателем. Изо рта больного — запах гнили.

Острый эпиглоттит — это воспаление области надгортанника

Признаки стеноза гортани нарастают постепенно, характеризуются выраженной инспираторной одышкой, дисфагией и общим беспокойством больного. Состояние его тяжелое, положение тела — вынужденное (сидя), температура поднимается до фебрильных цифр. Осматривая полость рта, можно увидеть корень языка темно-вишневого цвета. При проведении ларингоскопии — отек надгортанного пространства и надгортанника.

Заглоточный абсцесс всегда дебютирует остро с повышения до фебрильных цифр температуры тела, нарастающей одышки с затруднением вдоха, переходящей в удушье, с выраженного общего беспокойства. Положение пациента вынужденное — с головой, откинутой назад и в пораженную сторону. Дыхание храпящее, затруднено особенно в положении больного лежа. Слюноотделение повышено. При осмотре глотки заметно выпирание задней ее стенки и симптом флюктуации, свидетельствующий о наличии воспалительной жидкости в области исследования.
В пользу наличия в гортани инородного тела, частично закрывающего просвет органа, свидетельствует внезапное начало заболевания, беспокойство пациента, полное отсутствие признаков воспаления и интоксикации. В случае полной обструкции больной не может сделать вдох, говорить. Указывает пальцами на шею. Отмечается инспираторный стридор, приступообразный кашель.

Обструктивный бронхит характеризуется признаками воспаления в области верхних дыхательных путей. Т.е. пациент предъявляет жалобы на насморк, кашель, может присутствовать осиплость голоса. Температура тела повышается до 37–38 °C, имеются признаки умеренной интоксикации. Обращает на себя внимание выраженная экспираторная одышка, т. е. больному тяжело сделать выдох. При перкуссии легких — коробочный оттенок звука, при аускультации — сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью органа.

Первая помощь

Переход от катаральной стадии истинного крупа к потере голоса часто вызывает у детей панику, ведь они не могут сказать что-то (и даже заплакать у них не получается)

Поэтому после вызова скорой помощи важно успокоить ребенка, настроить его на хорошее. Лишние волнения и переживания только усиливают потребность в глубоком вдохе, а именно его на стенозирующей стадии сделать не получается

Нужно обеспечить покой, уложить ребенка в горизонтальное положение.

Ребенку перед приездом врачей следует давать теплое питье. Если его тошнит, ему трудно глотать, поить можно капельно – из одноразового шприца без иглы или из чайной ложечки (маленькими порциями).

Не стоит давать ребенку никаких медикаментозных средств. Ни препараты против кашля, ни антибиотики не могут помочь в случае развития дифтерийного крупа. Требуется введение специальной сыворотки, именно это и ждет ребенка в условиях стационара. При выраженном затруднении дыхания можно дать в возрастной дозировке антигистаминный препарат – например, «Супрастин». Он временно уменьшит отечность и позволит дождаться приезда медработников.

Диагностика

Диагностика ложного крупа (острого обструктивного ларингита не дифтерийной этиологии) проводится на основании данных анамнеза, клинического осмотра, обязательных лабораторных исследований и применения инструментальных методов. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение степени стеноза гортани, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить контакт с пациентами, у которых лабораторными методами подтверждены такие инфекции, как парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, другие виды ОРВИ, фарингит, тонзиллит, ринит, корь, ветрянка, скарлатина.

При объективном обследовании обнаруживаются характерные признаки ларингита: сухой, грубый лающего характера кашель, осиплость голоса и шумное дыхание (стридор), увеличение шейных лимфоузлов, ребенок может находиться в возбужденном состоянии. При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка (на вдохе), которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

При установлении диагноза обязательный объем исследований включает лабораторные и инструментальные методы диагностики: клиническое и биохимическое исследование крови для определения остроты и тяжести процесса, серологическое, бактериологическое и молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция или ПЦР) исследования биоматериала для выявления возбудителя. Бактериологическое исследование на дифтерию могут проводить с целью дифференциальной диагностики с истинным крупом. При выраженной обструкции (нарушении проходимости) дыхательных путей для измерения сатурации крови (насыщения крови кислородом) применяется пульсоксиметрия, исследование кислотно-основного равновесия (КОС).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающихся стенозом и обструкцией верхних дыхательных путей: часто с эпиглоттитом (бактериальная инфекция, вызванная гемофильной палочной типа b), редко с дифтерийным (истинным) крупом, абсцессами (ограниченным скоплением гноя) и опухолями гортани, приступами бронхиальной астмы, инородными телами гортани, ангионевротическим (аллергическим) отеком гортани, трахеитом (воспалением трахеи), паратонзиллярным абсцессом (скоплением гноя инфекционным мононуклеозом; папилломатозом (появлением разрастаний) в гортани и трахее, врожденным стридором; синдромом спазмофилии с ларингоспазмом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (СОЭ).
• Антитела к вирусам гриппа А и В, парагриппа, аденовирусам, респираторно-синцитиальному вирусу, риновирусу, энтеровирусам, бокавирусу, коронавирусу, метапневмовирусу.
• ПЦР для определение ДНК и РНК возбудителей ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирус, коронавирус, риновирус, энтеровирусы).
• Посев мазка на Haemophilus influenzae тип b (дифференциальная диагностика с эпиглоттитом).
• Бактериологическое исследование на дифтерию (дифференциальная диагностика с истинным крупом).
• Исследование кислотно-основного равновесия (при осложнениях).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Прямая и непрямая ларингоскопия (исследование гортани с помощью специальных инструментов)
• Микроларингоскопия.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Компьютерная томография гортани.
• Эндофиброларинготрахеоскопия (эндоскопическое исследвоание гортани и трахеи).
• Исследование функции внешнего дыхания.
• УЗИ шейных органов.
• Рентгенография легких.
• Томография средостения.
• Эзофагоскопия (для исключения болезней пищеварительного тракта).
• Риноскопия (исследование полости носа при осложнениях).
• Рентгенография околоносовых пазух (при осложнении).

Круп: патогенез

Круп возникает при различных воспалительных заболеваниях дыхательной системы, изменениях в области голосовых связок и подсвязочном пространстве. При опросе пациенты часто жалуются на лающий кашель, а голос пациента охрипший и сиплый. Изменения тканей дыхательных путей, отек слизистой гортани, приводят к сужению и ухудшению просвета, ток воздуха при этом ускоряется, что вызывает учащенное дыхание, высыхание слизистой и формирование корочки, которая еще больше уменьшает просвет гортани. Ребенку становится тяжело дышать и тогда включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, что при визуальном осмотре выглядит как её выпячивание. Благодаря этому происходит удлиненный вдох, через суженную воспалённую гортань, пауза между вдохом и выдохом увеличивается, дыхание сопровождается характерным шумом (стенотическое дыхание). Таким образом частично компенсируется недостаток кислорода, поддерживается необходимый газообмен в легких. Но, несмотря на это, минутный объем кислорода в легких все равно уменьшается, даже при усилении степени стеноза гортани, часть крови в мешке легочном не оксигенируется и скидывается в артериальную систему кровообращения большого круга. Такое состояние приводит в итоге к артериальной гипоксии, а после — к гипоксемии. Последнее следует расценивать, как начало декомпенсации функции легких

Важно понимать, что чем больше сужение гортани, тем более выраженной будет гипоксия, что пагубно влияет на все органы и системы. Гипоксемия вызывает тканевую гипоксию, позже — тяжелые нарушения клеточного обмена веществ с выраженными изменениями в сердечно-сосудистой, центральной нервной, нейроэндокринной, и других жизненно важных системах организма человека.

Стоит также учитывать, что кроме механического фактора в патогенезе крупа при острых респираторных заболеваниях главную роль имеет рефлекторный спазм мышц гортани, который характеризуется учащением стенотического дыхания, вплоть до асфиксии. При крупе у ребенка также нарушается психосоматическое состояние — возникает тревожность, малыш сильно капризничает и у него возникает чувство страха. По этой причине, эффективным считается применение седативных препаратов в комплексной терапии крупа, в этом случае отмечается улучшение дыхания ребенка.

Отдельно стоит отметить, что скопление густой бактериальной слизи в области голосовой полости, образование корок и некротических и фибринозных наложений ведет к возникновению гнойных ларинготрахеобронхитов и ларингитов. При анализе часто обнаруживается стрептококк, стафилококк, и другая грамотрицательная флора.

К предрасполагающим факторам можно отнести перенесенную паратрофию, детскую экзему, лекарственную аллергию, родовые травмы, частые острые респираторные заболевания дыхательных путей.

Что это такое?

Истинный круп у детей – инфекционная патология верхних дыхательных путей с элементами поражения гортани. Еще одной разновидностью крупа у детей является ложный круп. Отличие заболеваний в их этиологических признаках.

Для данного заболевание характерен процесс сужения гортани. В результате чего возникают патологические симптомы истинного крупа. Патология определяется на фоне изменения системы вдоха.

Истинный круп имеет довольно тяжелые последствия. Может возникнуть летальный исход при истинном крупе. Летальный исход обеспечивается за счет нарушения акта дыхания. Дыхание может быть нарушено. Вплоть до развития дыхательной недостаточности.

Течение болезни прогрессирующее. То есть нарушения возникают постепенно. Процесс патологический не возникает приступообразно. Поэтому со временем при истинном крупе нарушается состояние ребенка.

Неотложная помощь при ложном крупе и дальнейшее его лечение

Чтобы вызвать рефлекторное расширение сосудов и тем самым облегчить ребенку с приступом ложного крупа состояние, необходимо приготовить ему ножную ванночку — предложить опустить ноги в ванну с теплой водой, а также обеспечить в комнате свежий влажный теплый воздух.

Ложный круп — состояние, требующее неотложной медицинской помощи, поскольку при неоказании необходимых мер оно будет прогрессировать и может привести даже к летальному исходу. Поэтому если на фоне острой респираторной вирусной инфекции вы заметили у ребенка нарастание одышки и другие вышеописанные признаки, от вас требуется:

• вызвать скорую помощь;
• придать больному возвышенное положение в постели или взять ребенка на руки;
• успокоить его (поскольку беспокойство, эмоциональное возбуждение усугубляет ларингоспазм);
• обеспечить приток свежего влажного воздуха;
• дать теплое питье;
• чтобы вызвать рефлекторное расширение сосудов, нужно включить в ванной горячую воду (чтобы образовывался пар), привести ребенка сюда и сделать ему теплую ножную ванночку или опустить ручки в теплую (37–40 °C) воду;
• включить увлажнитель воздуха, если таковой имеется.

Если скорая еще не прибыла, а состояние ребенка ухудшается, можно дать ребенку некоторые медикаменты:

• антигистаминный препарат (Цетиризин, Лоратадин и др. — в зависимости от возраста);
• спазмолитик (папаверин, Но-Шпа);
• препарат, содержащий сальбутамол (сиропы Бронхорил, Инстарил или ингаляция непосредственно сальбутамола — Вентолин).

Дальнейшее лечение должно проводиться в стационаре и быть назначено специалистом.

При первой стадии ложного крупа лечение включает в себя ингаляции дозированных кортикостероидов (Фликсотид) в возрастной дозировке 2 раза в день непосредственно до улучшения состояния больного; ингаляции сальбутамола (Вентолина); инфузии раствора эуфиллина; инъекции спазмолитиков; седативные препараты (валериана, бромида); антигистаминные и другие средства симптоматической терапии.

При 2—4 степени стеноза гортани больному внутривенно струйно или внутримышечно назначают преднизолон.

Симптомы Острого обструктивного ларингита (крупа):

Клиническая картина заболевания определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» крупа:
— лающий кашель;
— осиплость голоса (до развития афонии);
— инспираторная одышка (стридор) c развитием дыхательной недостаточности.
Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником».
Сужение просвета верхних дыхательных путей при крупе происходит последовательно, стадийно. Так, при неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. Следует иметь в виду, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным (!).
Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки (иногда втяжение яремной впадины является единственным видимым симптомом дыхательной недостаточности у детей).
Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанной одышкой.
Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Если в процесс вовлекаются голосовые связки, возникает осиплость голоса или афония. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита.
Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей не специфичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине. При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и гипертермии.

Лечение

Ложный круп легкой степени может лечиться в домашних условиях. Патологию средней степени лечат в стационаре, тяжелый круп требует условий палаты интенсивной терапии.

Легкая степень. Одним из самых доступных способов лечения ложного крупа в легкой стадии с незначительным стенозом являются ингаляции. Для проведения таких процедур лучше всего пользоваться специальными приборами — ингаляторами. В отличие от кастрюли с картошкой или тазика с кипятком, паровые ингаляторы при правильном использовании не вызывают ожогов дыхательных путей.

Для ингаляций желательно использовать обычный водяной пар или физраствор. Небулайзер при крупе неэффективен, поскольку принцип его действия — доведение мелкодисперсных частиц лекарственного вещества до нижних дыхательных путей (бронхи и легкие).

Назначать ингаляции должен врач. Ребенок с ложным крупом, пусть даже выраженным в очень мягкой и легкой стадии, обязательно должен наблюдаться специалистом, поскольку грань между легким стенозом и критическим сужением дыхательных путей слишком тонка.

В качестве основного лечения назначаются препараты, необходимые для терапии основного заболевания. Обычно это некоторые противовирусные средства (при необходимости – «», остальные препараты — по желанию родителей, поскольку большинство современных антивирусных препаратов не имеют доказанной эффективности), витамины, жаропонижающие препараты на основе парацетамола. Для полоскания воспаленного горла можно использовать раствор «Деринат».

Доза «Дексаметазона» при средне-легком ложном крупе составляет 0,6 мг на каждый килограмм веса малыша. Если симптомы выражены не слишком явно, разрешается прием препарата через рот. При средней степени тяжести крупа чаще всего препарат в той же дозировке вводят внутримышечно.

Для детей с таким ложным крупом часто проводят ингаляцию с адреналином. В этой процедуре прибегают к небулайзеру, который рассеивает лекарство («Эпинефрин») на очень мелкие частицы, которые довольно легко проникают в бронхи, трахеи и легкие. Чаще всего это помогает избежать интубации. Однако среди медиков такое лечение вызывает жаркие дискуссии — одни специалисты утверждают, что вдыхание адреналина — эффект плацебо, другие уверены, что это отличный способ снять приступ дыхательной недостаточности. Эту ингаляцию проводят в стационаре, поскольку ребенку после нее требуется несколько часов находиться под врачебным контролем.

Иногда, чтобы спасти жизнь ребенку, проводят хирургическую операцию трахеостомию. При ней в трахее делается надрез, через который наружу выводится специальное устройство, своего рода воздухозаборник. Один конец трубки размещается в трахее, другой — снаружи. Это обеспечит ребенку доступ воздуха, пока стеноз не удастся снять.

В срочном порядке такие операции каждый врач неотложной помощи может сделать даже в домашних условиях. Если ребенок в тяжелом состоянии, если у доктора есть опасения, что до больницы маленького пациента живым не довезут, врач может рассечь трахею при помощи обычного кухонного ножа, а вместо специальной трубки воспользоваться носиком от фарфорового чайника.

Иногда деткам с тяжелыми формами ложного крупа делают ингаляции с «Будесонидом». Этот кортикостероидный препарат показывает высокую эффективность при дыхательной недостаточности, однако, повсеместное его применение невозможно из-за огромного числа побочных действий — он повышает артериальное давление, может привести к глаукоме, катаракте, вызвать дисфункцию коры надпочечников, нарушает выработку половых гормонов, вызывает сильные аллергические реакции и так далее. Поэтому препарат применяют только по жизненно-важным показаниям, когда жизнь ребенка находится под угрозой, и ожидаемая польза от применения «Будесонида» превышает возможные побочные риски.

Антибиотики при тяжелой форме ложного крупа не назначают, если не выявлено сопутствующих бактериальных недугов. Противовирусные препараты назначают в редких случаях, если тяжелый стеноз развился на фоне сильной вирусной инфекции. Эти противовирусные препараты вводят внутривенно или внутримышечно в условиях стационара.

Словарь антонимов

КРУПНО — МЕЛКОЭто целая галерея лиц — старых и молодых, мужских и женских, написанных то крупно, то мелко, то на первом плане, то на общем, то на дальнем плане. К. Симонов. Пиросмани. То мелко, неразборчиво почти, То чересчур размашисто и крупно Ложились на листочке небольшом Строка к строке — и все с наклоном разным. К. Мурзиди. Письмо.КРУПНЫЙ — МЕЛКИЙКрупно — мелкокрупнеть — мельчатьКрупные яблоки — мелкие яблоки. Крупный дождь — мелкий дождь. Крупное хозяйство — мелкое хозяйство. Крупный собственник — мелкий собственник. Ο Надобно пробовать, как бьет ружье в цель мелкою и крупною дробью, как рассевает дробь, глубоко ли входят дробины в доску и какая доска, мягкая или жесткая. С. Аксаков. Записки ружейною охотника. Ветер бросал в лицо снежинки, то крупные, то совсем мелкие, как пыль. Кетлинская. Дни нашей жизни. Несмотря на высокий рост и большие руки, видно было, что всякая работа, крупная и мелкая, спорилась в руках Лукашки. Л. Толстой. Казаки. С приездом начальника у Валентины Георгиевны появилось много крупных и мелких дел. С. Антонов. Дожди.Ср. Глубокий — мелкийКРУПНЫЙ — МЕЛКИЙКрупно — мелкокрупнеть — мельчатьКрупные яблоки — мелкие яблоки. Крупный дождь — мелкий дождь. Крупное хозяйство — мелкое хозяйство. Крупный собственник — мелкий собственник. Ο Надобно пробовать, как бьет ружье в цель мелкою и крупною дробью, как рассевает дробь, глубоко ли входят дробины в доску и какая доска, мягкая или жесткая. С. Аксаков. Записки ружейною охотника. Ветер бросал в лицо снежинки, то крупные, то совсем мелкие, как пыль. Кетлинская. Дни нашей жизни. Несмотря на высокий рост и большие руки, видно было, что всякая работа, крупная и мелкая, спорилась в руках Лукашки. Л. Толстой. Казаки. С приездом начальника у Валентины Георгиевны появилось много крупных и мелких дел. С. Антонов. Дожди.Ср. Глубокий — мелкий