Метронидазол (metronidazole)

Лечение хронического эндометрита

Лечение хронического эндометрита процесс сложный и многоступенчатый. Основной целью лечения является элиминация микроорганизмов, снижение активности процесса, устранение неблагоприятных влияний на эндометрий биологически активных веществ.

Лечение состоит из нескольких этапов.

I ЭТАП: Антибактериальная терапия

Для лечения используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Иногда приходится назначать два антибиотика разнонаправленного действия в течение двух менструальных циклов попеременно.

II ЭТАП: Иммуностимулирующая терапия

После первого этапа лечения, когда произошла элиминация возбудителей (микроорганизмов), после антибактериальной терапии, назначается следующий этап. На втором этапе обычно назначаются иммуностимулирующие препараты. Лучше перед назначением иммуностимулирующей терапии сдать иммунограмму, интерфероновый статус и определить чувствительность к индукторам интерферона. После этого, с первого дня цикла назначаются препараты. 

Обычно иммуномодуляторы вводятся парентеральным способом (внутримышечные инъекции), однако существуют и другие формы введения, например свечи (ректальные или вагинальные). Основная цель иммуномодулирующей терапии  – повысить общий и местный иммунитет и создать благоприятный иммунный фон, способствующий имплантации.

Физиотерапия

Физиотерапия является, пожалуй, самым важным звеном в комплексном лечении хронического эндометрита. Физические методы воздействия оказывают несколько значимых положительных эффектов:

• улучшают кровоснабжение тканей, что в свою очередь приводит к улучшению трофики («питания») тканей;
• стимулируют неоангиогенез – появление новых сосудов в эндометрии и открытие анастамозов;
• оказывают выраженный рассасывающий (дефиброзирующий эффект);
• повышают местный иммунитет.

Физиотерапия должна назначаться с учетом возможной гинекологической патологии: наличие эндометриоза, миомы матки, кистозных образований в яичниках и т.д. Используются различные методы: магнитное поле, электротерапия (токи надтональной частоты, токи Бернара и т.д.), электрофорезы, лазеротерапия и т.д. Физиолечение всегда начинается в первую фазу менструального цикла (не позднее 7 дня менструального цикла).

III ЭТАП: Гормональная терапия

Заключительный этап лечения предполагает назначение метаболической и заместительной гормональной терапии. Метаболическая терапия подразумевает назначение препаратов, улучшающих снабжение тканей питательными веществами (прежде всего кислородом и глюкозой), повышающих местный иммунитет и в некоторой степени усиливающих кровоток.

Лечение эндометрита занимает около 3-4 месяцев

После проведенного лечения женщина может планировать беременность: естественным путем или с помощью программ ВРТ. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить и в первые 3 месяца беременности.

Причины хронического эндометрита

Хронизация процесса обусловлена несколькими причинами:

• Недолеченность воспалительного процесса. Многие пациентки, столкнувшись с воспалением и наслушавшись рекламы по телевидению, назначают себе лечение сами. Обычно лекарственные препараты назначаются коротким курсом. И как только становится легче, и уходят первые неприятные симптомы, женщины бросают лечение. Это приводит к формированию сначала подострого, а затем и хронического процесса.
• Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. К нему приводит назначение антибактериальных препаратов, которые не всегда адекватно влияют на флору, вызывающую воспаление. Короткий курс антибиотиков и выбор неправильного антибактериального препарата приводит к формированию устойчивых штаммов микроорганизмов, которые постоянно поддерживают вялотекущий воспалительный процесс.
• Плохой иммунитет. Не секрет, что сегодняшнее поколение пациентов имеют более слабый иммунитет, чем предыдущее. Связано это со многими причинами: плохой экологией, стрессами, хронической усталостью, наличием частых инфекций, приемом различных лекарственных средств и т. д.

Как выявить недостаточность желтого тела яичника

Недостаточность желтого тела яичника (прогестероновая недостаточность) — это гормональная патология, которая характеризуется недостаточной выработкой прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

Причины недостаточности желтого тела

Точная причина недостаточного функционирования желтого тела неизвестна. К предрасполагающим факторам относят:

• Генетические патологии. Это могут быть мутации или аберрации Х хромосомы, приводящие к нарушению работы яичников, гипофиза, а также различных ферментов.
• Заболевания яичников, например, поликистоз, гормонально-активная опухоль, последствия травмы.
• Патологии гипофиза, возникающие после травмы или возникающие на фоне опухолевого процесса.
• Заболевания печени, щитовидной железы, почек.
• Курение и употребление алкоголя, а также чрезмерные физические нагрузки.
• Ожирение.

Симптомы

К наиболее характерным симптомам недостаточности желтого тела относят нарушение менструальной функции. Пациентки предъявляют жалобы на увеличение или уменьшение продолжительности цикла с меньшим объемом выделений и выраженной болезненностью. Данные симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев или лет, что приводит к развитию бесплодия.

Нарушение репродуктивной функции носит первичный или вторичный характер. У пациенток с недостаточностью желтого тела повышен риск самопроизвольного выкидыша.

При сохранении беременности на фоне патологии часто развивается гипоксия плода, многоводие или маловодие.

Обследование при недостаточности желтого тела

Начальным этапом диагностики является консультация специалиста. Врач уточняет жалобы, данные анамнеза, в том числе и репродуктивной функции, а также выполняется внешний и гинекологический осмотр.

В качестве дополнительных методов диагностики, применяющихся при недостаточности желтого тела, относят:

Измерение базальной температуры. Для патологии характерно недостаточное повышение температуры тела во вторую фазу менструального цикла.

Оценку гормонального фона. Диагностически ценным является определение уровня прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тестостерона в различные фазы цикла, а также на протяжении нескольких месяцев.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Сканирование выполняется в первую и вторую фазы цикла несколько месяцев, важно оценивать толщину эндометрия, динамику роста доминантного фолликула и желтого тела.

Аспирационную биопсию или диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием. Оценка эндометрия необходима для уточнения причины невынашивания и реакции тканей на выработку гормонов.

Оценку функционирования щитовидной железы, печени и почек

Для этого женщине требуется проконсультироваться с эндокринологом и терапевтом.

Лечение

Основным методом лечения является заместительная терапия с применением прогестерона. Препарат может назначаться в таблетках, вагинальных свечах или уколах. Продолжительность приема средств и дозировка зависит от причины патологии, степени выраженности нарушения менструальной функции и ее длительности, а также сопутствующих заболеваний.

Кроме того, необходимо восстановить работу щитовидной железы, почек и печени, снизить массу тела и восстановить физическую активность.

Как эндометрит становится хроническим

К оболочке матки прикрепляется эмбрион после оплодотворения (или после переноса при проведении процедуры ЭКО). Но пострадавшая, в результате воспаления слизистая, может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной причиной развития эндометрита, как уже было сказано, являются воспалительные заболевания.

Если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс. 

Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей. 

Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии, в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояния, в том числе при проведении программы ЭКО или наступлении беременности.

Диагностика эндометрита

Существуют несколько методов, которые позволяют нам заподозрить и диагностировать хронический эндометрит.

1. Ультразвуковое исследование 

УЗИ проводится в первую и вторую фазу менструального цикла. Основными признаками эндометрита являются следующие:

• утолщение базального слоя эндометрия и появление в нем участковфиброза, склероза и кальцинатов);
• неравномерность и ассиметрия передней и задней стенок эндометрия;
• расширение полости матки, спустя несколько дней после менструации;
• истончение эндометрия и несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла (чаще всего признак атрофического эндометрита).

На основании только УЗИ поставить диагноз хронического эндометрита нельзя, однако заподозрить его и направить на дополнительные исследования можно.

2. Пайпель-биопсия эндометрия

Метод исследования, основанный на взятии части эндометрия для дальнейшего гистологического исследования. Пайпель-биопсия проводится специальной одноразовым инструментом – пайпелем (Pipelle de Cornier) – тонкой пластиковой трубочкой, на конце которой находится отверстие. Метод хорош тем, что не требует наркоза. Проводится в первую фазу менструального цикла на 7-10 день.

Очень частой ошибкой при проведении диагностики по поводу хронического эндометрита является назначение гистероскопии или пайпель-биопсии во вторую фазу менструального цикла (на 20-24 день). Во второй фазе менструального цикла лимфоциты могут появляться в эндометрии. Их наличие может быть расценено как воспалительный процесс, хотя на самом деле его не будет!

3. Гистероскопия 

Также как и УЗИ позволяет заподозрить хронический эндометрит. Гистероскопия проводится в первую фазу менструального цикла – на 7-10 день. Начинать гистероскопию лучше с офисной. Отличается она от обычной тем, что производится очень тонким (3-4 мм в диаметре) гистероскопом. И поэтому не требует зондирования и расширения цервикального канала. Гистероскопическая картина в этом случае является более достоверной.

Признаки хронического эндометрита:

• гиперемия (покраснение) слизистой оболочки матки, обычно не по всей поверхности, а на отдельных участках;
• неравномерность эндометрия;
• наличие повышенной кровоточивости слизистой;
• могут обнаруживаться очень мелкие железисто-фиброзные полипы (особенно часто встречающиеся в области трубных углов).

Даже если при проведении гистероскопии признаков эндометрита не обнаружено, все равно необходимо взять биопсию эндометрия (т.е. «отщипнуть» кусочек эндометрия) и отправить на гистологическое исследование. Около 30% эндометритов имеют идеальную гистероскопическую картину.

4. Гистологическое исследование

Диагноз хронического эндометрита – диагноз гистологический. Только заключение патологоанатома может подтвердить или опровергнуть его.

В настоящее время существуют несколько морфологических критериев хронического эндометрита:

• инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия;
• склероз спиральных артерий эндометрия (артерий, питающих эндометрий);
• очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия;
• фиброз или склероз стромального слоя эндометрия (наличие склероза говорит о давности и «запущенности» процесса).

5. Иммуногистохимическое исследование

Одним из современных методов диагностики хронического эндометрита является иммуногистохимический метод исследования эндометрия. Суть метода заключается в определении экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу и уточнения субпопуляционного состава эндометрия: определение клеток CD56+, CD16+ NK-клеток, В-клеток (CD20+), HLA-DR+ лимфоцитов. В норме эти клетки в незначительном количестве могут находиться в эндометрии. Однако их повышение выше нормативных значений говорит об активности хронического эндометрита.